文章核心观点 - 肿瘤复发险作为商业健康险的创新方向面临定价难、获客难和数据获取难三大核心挑战 但近期上海通过政策松绑和数据开放试点为行业发展带来突破性进展 [3][4][6][9][12][16] 医保与商保互补格局 - 医保覆盖范围扩大但患者自付比例仍接近或超过50% 推动"带癌生存"群体寻求商保补充 [3] - 百万医疗险仅服务投保后患病人群 惠民保将既往癌症治疗费用排除在赔付之外 [3] 肿瘤复发险市场现状 - 专病险市场规模仅数亿元 远低于百万医疗险的数百亿规模 [6] - 产品覆盖癌种有限 目前仅包含甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种的部分患者 [6] - 上海每年乳腺癌复发人群约6000人 复发险实际覆盖率仅15%-20% [9] 产品定价挑战 - 需基于患病群体复发率和生存率进行风险定价 无法通过健康体分散风险 [7] - 保费可支付性限制保障责任设计 现有产品趋于保守 [7] - 依赖医疗数据评估不同分期分型患者的复发率和费用趋势 [13] 销售获客困境 - 线上渠道鲜少代理复发险 线下进院销售存在合规障碍 [9] - 百万医疗险销售成本达50%以上 复发险因人群基数小更显突出 [9] - 需要医院和药企共同参与 通过病程管理和创新药支付提升产品价值 [10] 医疗数据获取突破 - 上海发布政策深化医疗、医保和商保数据共享机制 [13] - 支持保险公司在安全环境下访问卫生健康历史数据 [13] - 申康中心管理的37家三甲医院正与保司开展数据合作 [14] 进院政策松动 - 上海试点允许在公立医院内摆放商保宣传易拉宝 [4][16] - 太平洋健康险与临转院合作推出乳腺癌复发险"申爱保" [16] - 产品覆盖上海市科委发布的"上海新优药械"清单中全部符合适应证的创新药 [16] 未来发展路径 - 依赖临床医疗和生物医药技术进步拓展更多癌种覆盖 [17] - 需解决心脑血管疾病等非肿瘤领域的复发险开发挑战 [17] - 医院将保险机构视为支付支持方和患者管理关键渠道 [17]

健康险市场现状与规模 - 2024年健康险保费规模已逼近万亿大关 接近居民基本医保总体筹资水平 增长速度逆转前三年放缓趋势 [2] - 中国近4亿人属于带病人群 贡献约60%医疗支出 但其贡献商保保费占比仅为5%左右 [2] - 带病体保险保费达到约500亿元 主要来源是惠民保 团险性质企业补充医疗保险和高端医疗险 [5] 带病体保险发展瓶颈 - 最需要保障的带病人群被系统性地排除在外 面临投保被拒 "可保不可赔" "不承诺续保"等风险 [2] - 健康险市场经营历史较短 缺乏长期高质量经验数据积累 难以对不同风险水平人群进行精细化识别分层和定价 [5] - 公众对基本医保的"安全感"抑制购买健康险意愿 保司起初无动力放开非标体参保 [5] 行业转型与政策推动 - 监管部门推动健康险从"保健康人"向"保人健康"转向 提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力 [3] - 2021年银保监会提出适当放宽投保条件 对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障 [5] - 上海 重庆等地发布文件鼓励将老年人 既往症和慢性病人群纳入保障范围 [4] 产品创新与市场探索 - 百万医疗险产品从1年期短期医疗险迭代升级成6年期乃至20年期中长期医疗险 [7] - 结节患者可保 免健康告知的百万医疗险 中端医疗险陆续问世 贡献带病体市场主要增量 [6] - 针对带病人群细化三高版 综合慢病版 甲状腺结节版和乳腺结节版等产品类别 [7] 数据开放与精算能力提升 - 多地探索通过授权开放医保数据提高保司精算能力 [9] - 北京 上海等城市面向"一老一小"及普通既往症患者的普惠性带病体保险产品已陆续面市 [9] 创新药械支付现状 - 2024年创新药械市场规模预计达1620亿元 同比增长16% 健康险赔付仅占7.7% [10] - 百万医疗险产品共纳入504种药品 "国内上市的肿瘤创新药"占比达53% [11] - 特药赔付TOP10适应证均为肿瘤治疗领域 慢病创新药覆盖不足 [11] 供需矛盾与行业挑战 - 保司将特药目录"外包"给再保公司和TPA公司 导致创新药械纳入具有"盲目""跟风"属性 [10] - 患者自费率高企 个人现金支出占比高达49% 医保基金支出占44% [10] - 带病体保险需要高风险匹配高保费 但带病体支付意愿不足 [12] 行业角色转变 - 健康险行业需要从被动支付者变为医疗医药产业链的"链接者" [11] - 需通过全病程管理整合"医—药—险—健管"全链条产业 [7] - 商保"进院" 影响医疗行为 风控诉求嵌入患者全生命周期管理仍处探索阶段 [11]

产品运营表现 - 沪惠保2022年开放预约投保首日预约人数突破100万[1] - 沪惠保2021年累计保费8.5亿元 已赔付6亿元 基于739万投保人基数实现保本微利目标[1] - 大型保险公司作为首席承保人 通过共保体和再保险机制完善风险管理体系[1] 产品形态特征 - 属于一年期商业医疗保险 财产险公司和人身险公司均可参与[2] - 通过费率调整应对医疗通胀 通过扩展保障责任纳入创新药和新治疗方案[2] - 人身险公司发挥稳健经营能力 财产险公司展现产品创新能力[2] 行业发展挑战 - 部分城市存在多个惠民保产品 导致投保率降低可能引发死亡螺旋[2] - 部分地区定价忽视年龄结构与既往症情况 低价产品难以持续[2] - 需要政府加强统筹协调避免同类产品泛滥 金融监管部门需防止低价恶性竞争[3] 市场机遇与趋势 - 疫情下健康险业务逆势增长 传统重疾险和寿险受冲击[3] - 惠民保成为保险获客重要渠道 尤其覆盖新市民群体低保费高保障特性[3] - 产品从保健康人向保人健康转型 逐步回归保障本源发挥社会减震器作用[3]