健康险市场现状与规模 - 2024年健康险保费规模已逼近万亿大关 接近居民基本医保总体筹资水平 增长速度逆转前三年放缓趋势 [2] - 中国近4亿人属于带病人群 贡献约60%医疗支出 但其贡献商保保费占比仅为5%左右 [2] - 带病体保险保费达到约500亿元 主要来源是惠民保 团险性质企业补充医疗保险和高端医疗险 [5] 带病体保险发展瓶颈 - 最需要保障的带病人群被系统性地排除在外 面临投保被拒 "可保不可赔" "不承诺续保"等风险 [2] - 健康险市场经营历史较短 缺乏长期高质量经验数据积累 难以对不同风险水平人群进行精细化识别分层和定价 [5] - 公众对基本医保的"安全感"抑制购买健康险意愿 保司起初无动力放开非标体参保 [5] 行业转型与政策推动 - 监管部门推动健康险从"保健康人"向"保人健康"转向 提高对医疗风险和客户健康风险的动态管理能力 [3] - 2021年银保监会提出适当放宽投保条件 对有既往症和慢性病的老年人群给予合理保障 [5] - 上海 重庆等地发布文件鼓励将老年人 既往症和慢性病人群纳入保障范围 [4] 产品创新与市场探索 - 百万医疗险产品从1年期短期医疗险迭代升级成6年期乃至20年期中长期医疗险 [7] - 结节患者可保 免健康告知的百万医疗险 中端医疗险陆续问世 贡献带病体市场主要增量 [6] - 针对带病人群细化三高版 综合慢病版 甲状腺结节版和乳腺结节版等产品类别 [7] 数据开放与精算能力提升 - 多地探索通过授权开放医保数据提高保司精算能力 [9] - 北京 上海等城市面向"一老一小"及普通既往症患者的普惠性带病体保险产品已陆续面市 [9] 创新药械支付现状 - 2024年创新药械市场规模预计达1620亿元 同比增长16% 健康险赔付仅占7.7% [10] - 百万医疗险产品共纳入504种药品 "国内上市的肿瘤创新药"占比达53% [11] - 特药赔付TOP10适应证均为肿瘤治疗领域 慢病创新药覆盖不足 [11] 供需矛盾与行业挑战 - 保司将特药目录"外包"给再保公司和TPA公司 导致创新药械纳入具有"盲目""跟风"属性 [10] - 患者自费率高企 个人现金支出占比高达49% 医保基金支出占44% [10] - 带病体保险需要高风险匹配高保费 但带病体支付意愿不足 [12] 行业角色转变 - 健康险行业需要从被动支付者变为医疗医药产业链的"链接者" [11] - 需通过全病程管理整合"医—药—险—健管"全链条产业 [7] - 商保"进院" 影响医疗行为 风控诉求嵌入患者全生命周期管理仍处探索阶段 [11]