今年7月25日，四川省医保局官网发文，成功侦破"5·20"特大医保诈骗案，查实成都九星肾病医院、成 都高新博力医院等5家医疗机构、相关职业骗保人存在倒卖"回流药"、免费透析等欺诈骗保行为，涉案 金额4808.47万元。截至目前，成都市医保局已全部解除5家涉案机构医保协议，公安机构刑拘35人，检 察院批准逮捕16人，移送起诉14人。 血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗方式之一。尿毒症患者一般需要每周2—3次定期到血液透析机构进 行血液透析。尿毒症患者一般需要长期甚至终身治疗，一般会固定在一家机构进行血液透析。为争夺患 者资源，部分血液透析机构通过免费血液透析、车接车送、包吃包住甚至发放补贴等方式拉拢尿毒症患 者。然而免费血液透析背后，部分机构被发现存在涉嫌骗保的问题。 针对血液透析领域涉嫌骗保的问题，今年4月，本报进行过报道（见《"免费"血液透析幕后》）。 据了解，针对血液透析领域及其他领域存在涉嫌骗保的问题，国家医保局发布了《关于将一次性高值医 用耗材重复使用、拉拢人员开展血液透析以及医用胶片违规收费纳入专项整治工作的通知》（以下简 称"《通知》"）。 《通知》要求，开展血液透析项目的医疗机构应当按照为患者实际 ...

事件概述 - 神州细胞浙江销售团队因涉嫌医保诈骗罪被多地公检法机关调查 涉及约17名医药代表及多名血友病患者 [1][4][13] - 患者通过虚构出血病情骗取医保基金支付 公司提供开药金额约4%的返点 单例患者骗取医保基金119万余元 [5][19] - 司法机关认定患者为从犯 判处有期徒刑二年缓刑三年 销售人员涉嫌诈骗金额达6000万元 [5][12][14] 产品与市场 - 安佳因为国内首个获批上市的国产注射用重组人凝血因子VIII 2021年上市后价格累计下降近50% [2][4] - 上市三年内市场占有率跃居国内第一 2024年销售额达18.9亿元 同比增长6.18% [16][19] - 通过慈善援助项目实现患者"零自费"治疗 2024年公司捐赠药品和资金合计4.56亿元 [16][19][20] 商业模式 - 采用"医保报销+慈善援助"模式 患者无需垫付自费部分 通过APP上传发票即可完成报销流程 [16][17][19] - 与基金会合作垫付自费费用 民营医院因医保额度激励机制积极参与合作 [17][18] - 患者达到15万元医保额度后可获得现金返还 单例患者两年累计接收生活资助3.4万元 [19] 行业政策 - 医保目录明确规定重组人凝血因子VIII限儿童患者或成人出血时使用 预防用药需自费 [8][9] - 国家政策鼓励建立罕见病用药多方共付机制 整合医保、社会救助与慈善帮扶资源 [20] - 血友病预防治疗在中国处于起步阶段 专家共识推荐低剂量预防方案 [7] 公司回应 - 否认系统性骗保行为 称个别销售人员不当行为不代表公司策略 若发现违规将严肃处理 [4][10] - 强调慈善项目通过第三方机构运作 旨在减轻患者经济负担并改善生活质量 [20] - 表示医保政策为国家公开政策 公司培训中反复强调禁止骗取医保基金等违法行为 [14]

医保诈骗案件概述 - 上海市虹口警方捣毁一个以定点医疗机构为犯罪主体的医保诈骗团伙，该团伙由医院内部职工和外部制药厂相互勾结，两年内骗保5万余次，涉案金额达1200余万元 [1] 犯罪手法 - 逸养中医医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，医院法定代表人及多位高管在医保记录中有大量开药记录 [3] - 医院员工赵某与配偶半年内就诊记录达300多次，并每周带邻居前往30公里外的逸养中医医院及三针堂中医馆就诊 [5] - 就诊过程中，带队人员将参保人员统一带入诊室，工作人员不问诊就直接要求就诊者签字、缴费 [7] - 同一时段实际就诊2至3人，但就诊记录显示10多人次，存在"黄牛"带诊、虚假诊疗行为 [9] - 将贵重药材如党参、人参、鹿茸等私吞，或开具高价名贵中药，实际寄送低成本汤剂以逃避检查 [11] 案件侦破与涉案金额 - 警方抓获严某等犯罪嫌疑人34名，后又抓获参保人员56名 [13] - 犯罪团伙以严某为首，联合两家民营中医馆股东、高管，通过虚假诊疗、串换药品等手段骗取医保基金 [13] - 两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额1200余万元 [13]

医保诈骗案件概况 - 上海警方披露多起医保诈骗案件，涉及非法倒卖药品的黑色产业链，涉案药品总价值超过120万元[1] - 2025年以来上海共捣毁医保诈骗团伙7个，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元[2] - 徐汇警方查获涉案药品100余箱、近3万盒，涵盖速效救心丸、通心络胶囊等百余种常用药品[1] 非法药品倒卖产业链运作模式 - 犯罪团伙构建收购、贩卖、转运"一条龙"产业链，药品通过物流园发往外省市诊所和药房[3] - 中间商周某、於某根据销售反馈指定重点回收药品，拒收包装破损或临期药[3] - 核心中间环节滕某单次交易金额常超过万元，下线按一周至一个月不等的频率供货，每次交易金额约2000元[4] - 药品收购价低至市场价的20%（市场价50元的药品以10元以下价格收购）[4] 针对老年参保人员的诈骗手法 - 犯罪嫌疑人在医院附近以收二手旧货为幌子搭讪老年人，以自费金额加价3到5元一盒的价格回购药品[6] - 宝山警方破获两个诈骗团伙，抓获23名犯罪嫌疑人，涉案药品金额超40万元[6] - 另一团伙以于某为首，通过搭讪老人方式收购药品，查获各类医保药品2380余盒[8] 民营医疗机构骗保行为 - 上海逸养中医门诊部与上海三针堂中医门诊部存在虚假诊疗行为，被暂停医保结算[10] - 逸养中医医院员工赵某及其配偶半年内就诊超过300次，存在大量重复开药记录[10] - 两家中医馆通过药品串换方式私吞贵重药材（党参、鹿茸等），涉案金额高达1200余万元[11][12] - 犯罪团伙涉及骗保记录5万余条，34名犯罪嫌疑人被抓获[12]

医保诈骗案件 - 上海两家民营中医馆（上海逸养中医医院和上海三针堂中医馆）在2年内通过虚假诊疗和串换药品骗取医保基金超1200万元 [2][3] - 涉案中医馆存在重复开药和理疗项目的行为 参保人员每12天或24天出现类似就诊记录但多数未实际就诊 [3] - 医院在职员工赵某及其配偶半年内就诊超300次 并每周带邻居驱车30公里前往中医馆就诊 行程几乎不间断 [3] - 同一时段实际就诊仅2-3人 但就诊记录显示10多次 存在黄牛带诊和虚假诊疗行为 [3] - 中医馆管理层通过串换药品私吞党参、鹿茸等贵重药材 或开具600至1000元名贵中药后寄送低成本汤剂 利用快递记录掩盖骗保行为 [4] 非法药品倒卖 - 上海徐汇警方捣毁一个通过医保配药并非法倒卖的诈骗团伙 查获涉案药品价值超120万元 [7] - 犯罪链条包括陈某等人从参保人手中收药 转售给滕某 再通过周某、於某分拣打包后发往外省市诊所和药房 [8] - 警方在出租屋查获100余箱、近3万盒涉案药品 涵盖速效救心丸、通心络胶囊等百余种常用药 [8] 医保药品追溯新规 - 7月1日起医保定点医药机构销售药品需扫描药品追溯码方可进行医保结算 追溯码为每盒药的唯一电子身份证 [13] - 同一追溯码被多次扫码销售可能涉及假药或回流药 2026年1月1日起无码药品将不再享受医保报销 [13] - 新规重点打击参保人低价转售医保药品、药店二次销售及串换销售行为 [13]