目录发布与实施安排 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 [3] 商保创新药目录申报与特点 - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] - 商保创新药目录由国家医保局组织制定，与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可自主选择申报纳入医保药品目录或商保创新药目录，也可同时申报 [5] - 与医保目录调整不同，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 谈判参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个 [3] - 参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [3] 行业背景与市场规模 - 2024年基本医保参保人数13.26亿人，参保率巩固在95% [7] - 2024年基本医保基金总支出达到2.97万亿元 [7] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2% [7] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] 医保与商保协同发展 - 商保创新药目录旨在满足人民群众多层次、多元化用药需求 [7] - 商业健康保险在保障水平和保障效能上相较于基本医保超过95%的资金使用率还有较大发展空间 [7] - 国家医保局探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [9] - 上海、山东、杭州、厦门等地“商保+医保”一站式结算支付平台已落地，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线 [9]

文章核心观点 - 中国创新药支付体系正从单一的国家医保支付迈向“医保+商保”双轨制新时代 [6] - 商保创新药目录的设立是解决创新药多层次支付的重要手段 但后续的商保承接和药品进院等配套措施仍有待跟进 [4] - “百万一针”的CAR-T药物在商保目录协商中进展顺利 有望被纳入 [3][4] 商保创新药目录的设立与意义 - 商保创新药目录主要聚焦临床价值高但因价格昂贵无法纳入基本医保的创新药 [4] - 该目录的推出是构建多层次医疗保障体系的重要历史性转折 [6] - 目录的设立具有程序、资源和效率三大优势 可与基本医保协同调整 [8] 当前商业健康险支付现状 - 2024年创新药市场规模预计达1620亿元 商业健康险支出约124亿元 仅占7.7% [7] - 医保基金支付约710亿元 覆盖44% 个人现金支付约786亿元 占比49% [7] - 商保对创新药的赔付主要来自疾病险(47%)、百万医疗险(22%)和惠民保(15%) [7] 商保目录的承接挑战与路径 - 单靠惠民保难以承接目录 因其赔付比例低(目录外药平均45%)、筹资体量小(2023年总筹资190亿元)且增速放缓 [11] - 需要创新商保产品 在坚持普惠定位完善惠民保的同时 探索发展团险和长期医疗险 [11][12] - 发展团险是扩大商保规模的可行路径 因其筹资效率更高且具有社会风险共济属性 [12][13] 创新药进院的“最后一公里”问题 - 商保目录药品面临如何进入医院端使用的现实难题 [14][15] - 实现医保与商保的直赔（一站式结算）是理想方案 但目前存在患者识别、数据推送和结算等技术困难 [16] - 需要建立医保与商保政策协同会商机制 推进结算一体化并打破数据壁垒 [16]

产品核心升级要点 - 2026年度“北京普惠健康保”保费维持195元/人/年，累计保额从300万元升级至350万元 [3][7] - 产品保障优化体现为“一降、一扩、一提、二增”五大升级点 [3] - 健康人群自付责任起付线由3.04万元降至1.5万元，1.5万至3.04万元之间自付费用新增报销25% [1][3] - 特药保障病种覆盖扩展至87种，药品清单增至159种，其中国内特药57种，海外特药65种，并首次纳入CAR-T疗法和高值慢病用药 [1][3] - 特药责任报销比例提升，健康人群和特定既往症人群报销比例分别由60%和30%提高至65%和35% [1][3] - 新增线上线下9折购药权益 [1][4] 连续参保优待政策 - 针对近三年连续参保且无出险记录的被保险人，医保目录外自费责任免赔额下调，健康人群免赔额由1.5万元降至0.5万元，特定既往症人群免赔额由2万元降至1.5万元 [4] - 连续参保的“忠实用户”可继续享受一年一次的免费专属健康服务，包括家庭急救包、日常小药箱等，可任选一项免费体验 [1][4][5] 产品定位与目标客群 - 产品参保条件宽松，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，适合老年人群、已有健康状况者、家庭经济支柱、仅有基本医保者及追求高性价比者 [6] - 产品与单位补充医疗、商业医疗险或重疾险不冲突，可形成良好互补或叠加保障 [7] - 北京职工医保参保人员可使用医保个账余额为本人和有北京医保的家人参保 [7] 市场表现与运营成效 - 产品自2021年推出以来累计参保超过1500万人次，续保率由2023年度的65%上升至2025年度的80% [9][10] - 过去四年累计处理理赔案件达41.9万件，单笔最高赔付金额达76.11万元，理赔覆盖人群年龄跨度从不足1个月的新生儿到104岁高龄老人 [8] - 主动快赔服务占比达89%，赔款最快1至2个工作日到账 [8]

产品概览 - 北京普惠健康保于11月3日正式开放2026年度参保，该产品由北京市医疗保障局和中共北京市委金融委员会办公室指导，国家金融监督管理总局北京监管局监督 [1] - 产品保费保持195元/人/年不变，自2021年推出以来坚持不限年龄、不限病史的参保条件和保本微利的基本原则 [1] - 产品累计参保已超1500万人次，获赔超34万人次 [1] 行业定位与作用 - 产品作为基本医疗保险的有益补充，旨在缓解人民群众高额医疗费用负担、防范因病返贫致贫、构建多层次医疗保障体系 [1] - 产品突出普惠包容、广泛覆盖，实现低价格、低门槛、高保障 [1] 2026年度保障升级 - 降低免赔额，健康人群自付起付线由3.04万元下降至1.5万元 [1] - 扩大医保目录外创新药覆盖范围，药品清单增至159种 [1] - 提高特药报销比例，健康人群和既往症人群特药报销比例分别提升5个百分点，达到65%和35% [1]

产品发布与承保信息 - 产品于2025年10月28日在石家庄正式上线发布 [1] - 投保期为即日起至2025年12月31日，覆盖河北省基本医疗保险参保人及新市民 [2] - 保费按年龄段精准定价：0-20岁为99元/年，21-50岁为139元/年，51岁及以上为179元/年 [2][13] - 所有年龄段参保人均享有最高600万元人民币的医疗保障额度 [2][13][14] 产品亮点与保障内容 - 产品定位为政府指导的普惠型商业医疗保险，是基本医疗保险的有益补充 [3][11] - 投保条件宽松，不限年龄、职业、健康状况，允许带病投保和理赔 [12] - 保障范围全面，涵盖基本医保目录内及目录外住院医疗费用、国内外特定药品费用、CAR-T治疗药品费用 [14] - 提供95种全球特定药品保障（60种国内药品及35种海外药品）及5种CAR-T疗法药品，特定药品费用0免赔额 [15] - 逐步实现与基本医保的同步结算，覆盖全省二级及以上公立医院，旨在简化理赔流程 [17] 参与机构与合作网络 - 主承保单位为中国人民财产保险股份有限公司河北省分公司，另有9家保险公司组成共保体 [1][5] - 运营服务平台包括宸汐健康与医渡科技 [1] - 中国石油、中国移动、浦发银行、中国银联、交通银行、中邮集团等多家大型企业签署异业联盟协议，以扩大保障覆盖面 [7] - 主承保方人保财险河北省分公司向河北省困难职工捐赠1000份保险产品 [10]

惠民保市场现状与挑战 - 惠民保产品数量持续收缩，正常运营产品占比从2023-2024年的74.3%降至2024-2025年7月的65.54% [2] - 行业面临“死亡螺旋”风险，2023年53款公开数据的惠民保产品平均参保率仅为18.9%，远低于有效分散风险所需的70%-80%临界值 [3] - 截至2025年7月底，行业累计推出313款产品，参保人次超1.71亿 [2] 产品定位与市场表现 - 产品定位为普惠型补充医疗险，保障责任涵盖医保目录内外住院自付费用和特定药品费用 [2] - 在创新药械支付领域作用显著，2024年商业健康险总赔付额124亿元中惠民保占比达15% [2] - 产品设计存在结构性矛盾：投保端不限人群和既往症导致患病人群沉淀，而1万-1.5万元理赔门槛又使得大量投保人无法获得理赔 [3] 运营模式与制度困境 - 采用政府主导推进与保险公司自负盈亏的混合模式，缺乏政府补贴且居民自愿投保 [3] - 部分地区医保局要求赔付率达标（如80%），不达标需二次赔付，加剧运营压力 [3] - 政府与市场边界模糊，当医保部门从推动者变为“担保人”时，参保率提升面临边际递减效应 [4] 行业改进方向与发展建议 - 保险公司需向健康管理服务商转型，通过数据分析开发精准风控模型，并新增上门护理、洗牙等增值服务 [5] - 商业保险公司应基于年龄、性别、健康状况等因素实现差异化定价，改变当前统一定价模式 [4] - 行业需解决保障责任不清、定价基础薄弱、产品高度同质化及销售误导等问题 [4]

产品概况 - 产品名称为“湖南医惠保2026”，是湖南省普惠型商业补充医疗保险，年度缴费128元起，提供政策内外各200万元的最高保障 [1] - 产品正式启动，标志着湖南在构建多层次医疗保障体系方面取得重要进展 [1] 产品特点 - 普惠性强，每年最低128元起即可获得高额保障，实现“低保费、高保障” [7] - 覆盖范围广，不限年龄、职业和健康状况，全省基本医保参保人均可投保 [7] - 保障内容全面，覆盖医保政策内个人自付费用和政策外个人自费部分，并将更多创新药品和罕见病用药纳入保障范围 [7] - 支持湖南省职工医保参保人使用医保个人账户余额为家人购买，实现家庭共济 [7] - 服务体验优化，实现与基本医保等“一站式”即时结算，患者出院时系统自动完成赔付 [7] - 新增重疾早筛、特定基础体检及7×24小时线上问诊等健康服务，保障模式向“全流程健康守护”转变 [7] 组织架构与背景 - 产品在湖南省医疗保障局、国家金融监督管理总局湖南监管局等单位共同指导下推出 [3] - 由中国人寿保险湖南省分公司与中国人民财产保险湖南省分公司主承保，联合在湘11家保险机构共同推出 [3] - 产品是深入贯彻落实“健康中国”战略和深化医疗保障制度改革决策的部署，是完善多层次医疗保障体系的关键一环 [3] 战略意义与行业影响 - 产品通过政府引导、市场运作的模式，实现了基本医保与商业保险的有效衔接 [4] - 充分发挥商业保险在风险分担、服务优化等方面的优势，成为惠及百姓的重大民生工程 [3] - 产品的推出是推动普惠保险高质量发展的重要实践，也是构建多层次医疗保障体系的关键举措 [4] - 主承保方组织了近10万人的服务队伍，提供便捷投保通道并优化服务流程 [5] - 共保体单位承诺通力协作，优化投保理赔流程，提升服务效能，确保项目长期稳定运行 [5]

医保经办服务“市域通办”实施进展 - 山东省16市已全面完成27项医保经办政务服务事项的“市域通办” [1] - 该举措旨在加快完善多层次医疗保障体系，打通服务群众的“最后一公里” [1] 服务模式创新与覆盖范围 - 菏泽市创新采用“医保工作站点+手机视频办医保”模式，将受理主体范围拓展至227家医保工作站（点） [3] - 服务模式创新让群众能够随时随地享受医保服务 [3] 业务办理便利性与成效 - 政策打破地域限制，群众可在本市范围内任何一个县（市、区）医保办事大厅办理常见医保业务 [5] - 目前全省16市“市域通办”办件总量已达到10万件以上 [5] - 具体案例如青岛市民办理异地急诊费用报销，无需返回参保地黄岛，可就近在市区办理 [3]

行业市场概况 - 截至2025年7月末，全国累计推出313款惠民保产品，2025年前7月全国新增产品9款 [1] - 市场格局正从“增量扩张”转向“存量优化”的高质量发展阶段 [1] - 在当前正常运营的202款产品中，传统型惠民保占比超八成，产品格局呈现“传统主导、多元并进”的特点 [1] 产品发展趋势 - 新上线产品呈现“双轮驱动”特点，一方面加速覆盖下沉市场，另一方面在已覆盖地区推动产品创新和保障升级，例如广东新增1款普惠重疾险产品 [1] - 特药保障是重点创新领域，全国平均每款产品覆盖41种特药和28种适应症 [1] - 在169款基础版传统产品中，超过80%已涵盖特药责任，特药适应症以恶性肿瘤为核心，并积极拓展罕见病保障 [1] 未来发展前景 - 行业发展面临科学厘定费率、合理设置免责条款、有效防范风险和逆向选择等挑战 [2] - 随着市场基本盘稳定、产品创新加速与监管政策完善，行业正迎来高质量发展新阶段 [2] - 行业将持续为我国多层次医疗保障体系的构建贡献重要力量 [2]

市场概况与格局演变 - 惠民保产品自2020年以来快速铺开，截至今年7月末全国累计推出313款地方性惠民保产品，其中新增产品9款，市场增速为2.96% [1] - 市场格局正从增量扩张转向存量优化，当前正常运营产品维持在202款，传统型惠民保占比仍超八成 [1] - 产品出清与迭代并行，2023年至2024年正常运营产品占比下降约7.5个百分点，2024年至2025年7月微降约1.2个百分点，降幅明显收窄 [1] 产品创新与保障拓展 - 新上线产品呈现双轮驱动特点，一方面加速覆盖下沉市场如湖北十堰、内蒙古呼和浩特等地，另一方面在已覆盖地区推动产品创新和保障升级，例如广东新增普惠重疾险，广西上线3款守护保系列重疾险 [2] - 特药保障是重点创新领域，全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药和28种适应症，在169款基础版产品中超80%已涵盖特药责任，核心覆盖恶性肿瘤并拓展至罕见病等领域 [2] - 保障范围逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病等治疗领域，并通过覆盖CAR-T治疗药品、纳入地区特色目录和支持本土创新药械来提高产品可用性 [2] 定价模式与产品设计 - 定价机制从单一定价向差异化定价转变，正在运行的基础版产品中141款采用单一定价，平均价格为95元，相较于2021年的60元左右有所上涨 [3] - 差异化定价主要基于年龄、健康状况、收入和团体参保四个因素 [3] - 近半数产品提供多版本选择以满足不同需求，其中70款产品设计两个版本，7款产品设计三个版本，部分地区还设计加油包如住院医疗费用补偿等来拓宽保障范围 [3]