多层次医疗保障体系建设进展 - 国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度巩固提升 [2] - 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点，健全统一规范的医疗救助制度 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] 医保改革对医疗医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，成为医疗机构发展的重要支撑，并撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革 [3] - 通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业迈上创新驱动的高质量发展道路 [3] - 经过五年努力，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务 [3] “十五五”时期医保发展重点方向 - 围绕构建“1+3+N”体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，引导社会力量参与医疗救助 [4][15] - 积极促进商业健康保险发展，加大生育支持力度，加快推行长期护理保险制度，确立统筹城乡的制度框架 [4][15] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，完善医保药品目录动态调整机制 [4][15] - 加强医保定点管理，全面开展定点医药机构资源配置规划，加强基金运行管理，全方位构建基金监管框架 [5][16] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系，加强医保标准化建设 [5][16] 深化医保支付与价格改革 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [6][17] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [6][17] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结医疗服务价格改革试点经验 [6][17] - 进一步完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向 [6][18] 基金结算与药品集采优化 - 全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围 [7][18] - 加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费，动态更新维护医药价格“一览表” [7][18] - 常态化制度化推进集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [10][21] - 持续优化集采措施，更加注重临床实际需求、质量和供应保障 [10][21] 省级统筹与资源配置规划 - 目前全国已有20个省份推进基本医疗保险省级统筹，国家医保局正研究起草相关文件，规范筹资和待遇政策 [8][20] - 条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂，以事前调剂基金收入为主 [8][20] - 2025年4月全国范围内遴选54个统筹地区开展定点医药资源配置试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9][20]

医保目录现状与澄清 - 医保目录内药品数量为3159种，约占全国市场有销售记录药品总数的63% [1] - 按药品批准文号统计药品总数可达十几万种，源于同一通用名下剂型、规格、商标不同 [1] - 国家医保局成立后已新增835种药品进入目录，实现持续扩容 [1] 医保目录调整与临床优化 - 2023年样本医院金额及用量排名前20的药品与2015年相比发生巨大变化 [2] - 疗效不确切、价格昂贵的药品已被临床必需、疗效确切、创新程度高且价格适宜的品种替代 [2] - 调整覆盖肿瘤用药更新迭代、罕见病用药更广覆盖、儿童用药安全保障提升 [2] 医保制度改革与支付机制 - 医保支付改革、门诊共济保障机制、长期护理险试点、职工医保个人账户家庭共济等改革旨在优化基金使用 [2] - 改革目标是将有限基金用于人民群众真正需要的药品与技术 [2] - 首次设立商业健康保险创新药品目录，推荐商业保险和医疗互助等多层次体系参考使用 [3] 多层次医疗保障体系建设 - 构建以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助托底的三重保障框架 [1] - 需健全惠民保、商业健康保险、慈善、工会互助等多元方式以满足差异化需求 [3] - 保障基本、合理筹资、稳健运行是医保体系可持续发展的基础 [3] 医保制度定位与导向 - 医保制度定位为“保基本”，是基金可持续运行和制度发展的基础 [1] - 必须坚持尽力而为、量力而行，避免超越经济社会发展水平和基金承受能力 [3] - 制度目标是以有限资源最大程度守护生命健康，解除人民疾病医疗后顾之忧 [4]

商业医疗险市场总体格局 - 医疗险在2024年以约44%的占比首次超过重疾险，成为健康险市场第一大险种，行业迈入医疗险主导的专业化时代 [1] - 市场呈现惠民保、慢病险、中高端医疗险“三分天下”的格局，分别聚焦普惠覆盖、专项保障与品质服务 [1] - 人口老龄化、医疗需求多元化品质化升级、医保支付方式改革及医保商保协同机制完善，共同推动市场告别同质化竞争，转向差异化、专业化服务 [1] 惠民保 - 产品定位为衔接基本医保与商业健康险的核心载体，具有“低保费、低门槛、高保障”特点 [2] - 2026年度产品持续优化，例如“北京普惠健康保”保费维持195元/人/年，累计保额升至350万元，特药保障范围扩大至覆盖87种病种、159种药品 [2] - “重庆渝快保”优化特定自费药品目录，实现重庆本地10大高发恶性肿瘤100%覆盖，并纳入4种CAR-T用药和12种罕见病药 [2] - 市场格局从“增量扩张”转向“存量优化”，全国累计推出313款地方性产品，正常运营产品稳定在202款 [2] - 未来发展面临科学厘定费率、合理设置免责条款、有效防范风险和逆向选择等挑战 [3] 慢病险 - 金融监管总局发文要求加大对患有既往症和慢性病等特定群体的保险保障供给力度 [4] - 慢性病死亡人数占居民总死亡人数的比例超过80%，市场需求迫切 [4] - 产品形态多样，包括针对常见慢病的慢病版百万医疗险和聚焦单一慢性病的特定疾病医疗险，通过降低核保门槛、强化院外特效药等提供精准保障 [5] - 报销模式涵盖费用报销型和津贴型，满足补偿实际医疗支出或弥补收入损失等差异化需求 [5] - 广泛应用“健康保险+健康管理”模式，联合医疗机构提供体检、用药指导、并发症筛查等全周期服务 [5] - 核心价值在于医疗费用经济补偿与长期健康管理服务深度融合，未来发展方向是精准匹配不同病种、病程患者的个性化长期需求 [6] 中高端医疗险 - 中等收入群体已超4亿人，占总人口约28%，为市场发展奠定基础 [7] - 平安健康险2024年中高端医疗险新保客户数同比增长445%，选择升级产品的客户比例是原来的8倍以上 [7] - 产品优势在于支付时可不使用医保，免受DRG/DIP限制，报销范围覆盖创新药、进口药、外购药以及公立医院国际部、特需部和私立医院 [8] - 市场定位为填补基本医保“保基本”之外的“保小众、保高端”差异化需求，在医保改革与消费升级双重驱动下，市场空间将持续拓宽 [8]

医保待遇水平提升 - 职工医保政策范围内住院报销比例稳定在80%左右 [2][3] - 居民医保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右 [2][3] - 基层医疗机构住院报销比例提高至85%以上 [1][2][3] - 基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高至65% [2][3] - 居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高至75% [3] - 医疗救助对象救助比例提高至70%以上 [3] - 将辅助生殖、分娩镇痛等纳入医保报销 [3] 医保支付与采购改革 - 累计落实集采药品890种、高值医用耗材40类 [4] - 供应集采产品的药店和村卫生室达到3.38万家 [4] - 按病种付费病种覆盖率达97.21%，基金覆盖率达89.76% [4] - 按病种付费在全国率先实现统筹区、定点医药机构全覆盖 [4] - 跨省住院直接结算率从不足50%提升至94.49% [5] 医保服务与覆盖范围 - “十四五”期间常住人口参保率稳定在95% [5] - 异地就医直接结算率稳定在90%以上 [2][5] - 高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及 [5] - 建成运行3.5万家基层医保工作站（点），实现五级医保服务体系全覆盖 [5] - 在全国率先实现职工长护险全覆盖，稳步推进居民长护险 [3]

多层次医疗保障体系建设 - 构筑以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多维保障网 [1] - 积极推进职工医保省级统筹，规范统一全省职工医保政策并建立待遇动态调整机制 [1] - 全省用人单位参加职工医保缴费费率已规范统一，职工医保门诊、住院报销政策已基本统一 [1] 医保报销水平提升 - 参保居民住院报销范围内药品、耗材等可享受70%左右报销待遇，职工可享受80%以上报销待遇 [2] - 将恶性肿瘤门诊治疗、肾透析等81种慢性病纳入门诊慢特病保障范围，参照住院政策报销 [2] - 城乡参保居民在基层医疗机构发生的报销范围内普通门诊费用报销65%，高血压、糖尿病患者购买降压药、降糖药享受75%专项报销待遇 [2] 大病保险与医疗救助 - 统一居民大病保险起付标准，分段报销比例均达60%以上，一个医疗年度内最高可报销40万元 [2] - 对困难群众提供居民医保个人缴费部分补贴和医疗费用救助，年度救助限额提高到5万元以上 [2] - “十四五”期间医疗救助对象累计就医4292.02万人次，医保基金支付544.35亿元 [2] 生育医疗费用保障 - 居民医保参保人员生育二孩和三孩的住院分娩医疗费用医保支付额度分别提高到不低于1500元和3000元 [3] - 职工住院分娩政策范围内医疗费用由医保基金全额支付 [3] - 将符合规定的11项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，医保基金已支付3亿余元 [3] 定制型商业医疗保险发展 - 全省各市均推出面向全体职工和居民医保参保人员的城市定制型商业医疗保险 [3] - 将基本医保报销后个人高额负担费用和部分目录外药品费用纳入赔付范围 [3] - “十四五”期间全省累计投保人数达到5028.8万人，共理赔83.85万人、39.01亿元 [3]

公司战略定位与发展道路 - 公司秉持"守护人民健康"的初心使命，以服务"健康中国"、积极应对人口老龄化、助力乡村振兴等党中央决策部署为引领 [1] - 公司积极融入国家多层次医疗保障体系建设大局，走出了一条具有国寿特色、符合行业发展趋势的多层次健康保障发展道路 [1] - "十四五"期间，公司以政策性健康险为抓手，积极履行金融央企责任，形成了全方位、多层次的健康保障服务体系 [2] 城乡居民大病保险业务 - 作为国家首批大病保险承办机构之一，公司自2012年起积极参与城乡居民大病保险制度建设，构建了覆盖承保、理赔、医疗核查、风险控制等全流程的专业运营体系 [2] - 截至"十四五"期末，公司在办大病保险项目覆盖全国广大地区，累计服务人次持续增长，通过"一站式"即时结算等服务模式大幅减轻群众医疗负担 [2] - 在广西，公司承办的城乡居民大病保险项目覆盖全区14个地市，服务覆盖超4000万参保群众，采用"政府主导+商业运作"模式实现高效理赔 [3] 长期护理保险业务 - 公司是国家长期护理保险制度的首批响应者和实践者，自2016年制度试点启动以来持续深化政企合作 [3] - 公司打造了成都、广州、天津等多个具有代表性的服务模式，在服务流程标准化、评估体系科学化、护理服务多元化等方面进行积极探索 [3] - 在四川成都，公司承办的长期护理保险项目建立城乡统筹、多元筹资的保障体系，创新"亲情照护"模式，构建"居家为主、机构为辅"的服务体系 [5] 城市定制型商业医疗保险（惠民保）业务 - 公司积极响应地方政府"一城一策"保障需求，参与承办100余个"惠民保"项目，覆盖人群广泛 [5] - 公司主承保的珠海"大爱无疆"、杭州"西湖益联保"等项目以低保费、高保障、广覆盖为特点，有效弥补老年人、带病人群等群体的保障缺口 [6] - 在广东珠海，"大爱无疆"项目自2019年实施以来创新推出"爱健康"行动，推动保障模式从"被动赔付"向"主动健康"转变 [6] 乡村振兴与综合保障服务 - 公司主动对接乡村振兴及困难群众保障需求，开发"国寿乡村振兴美好生活"专属团体医疗保险，为困难群众构建"基本医保+大病保险+补充医疗保险"的三重防护网 [8] - 广西天等县创新实施"防贫四保"，形成以保健康、保就业、保产业、保底线为一体的综合保障体系，将健康保障与产业发展、就业帮扶相结合 [8] 未来发展规划与重点布局 - 巩固大病保险基本盘，积极适应政策调整，深化政府合作，优化业务结构，持续巩固市场领先地位 [8] - 升级发展城市医疗险，落实监管要求，优化产品设计，拓展保障范围，促进城市定制业务可持续发展 [9] - 加快发展长护险，把握制度全面推开机遇，加强专业能力建设，力争在政策性长护险领域保持行业领先 [9] - 全面发展委托经办，紧跟新业态职业伤害保障扩大试点政策机遇，创新医保服务领域，丰富经办服务种类 [9] - 创新开拓新领域，持续关注新市场、新领域的政策动态，积极研究探索与基本医保有效衔接的新型政商融合型健康险业务 [9]

创新药政策与产业发展 - 2020年以来创新药利好政策频出，全链条支持产业高质量发展，涵盖研发标准、审评审批、专利保护、医保准入和支付体系[2] - 2024年首次获批上市创新药中，国产药品达到39个，占比从2020年的31%增至42%，推动国产替代进程[2][3] - 2024年底中国企业开展创新药临床试验超过1900项，数量已超越美国、欧洲和日本[3] - 国产创新药正从“跟随式创新”向“同类最佳”和“全球首创”的优质管线发展，实现从量变到质变[5] 创新药支付与商业化 - 国家医保基金结余缩窄导致创新药商业化与获批上市存在节奏错位，商业保险支付水平有较大提升空间[8] - 2030年我国个人卫生支出占卫生总费用比重目标降低至25%左右，多元支付体系将成为医保支出的有力补充[8] - “十五五”规划提出健全多层次医疗保障体系，有望推动商业健康险及商保创新药目录落地[8] 医疗器械创新与全球化 - 2021-2024年间国家药监局批准上市创新医疗器械216款，较2016-2020年获批数量增长43%[10] - 高值耗材、内窥镜、手术机器人等细分领域国产品牌发展壮大，逐步实现全球化竞争力突破[13] - 行业未来发展有望从整机设备向核心零部件全面自主化攻关，并从硬件向硬件+软件协同创新迈进[13] 医疗新技术应用与产业化 - 政策端就人工智能在卫生健康行业的应用场景指引和收费规则做出明确，并为脑机接口临床应用前瞻性单独立项[14] - 医疗新技术对改善优质医疗资源分布和利用效率有较大潜力，尤其在分级诊疗背景下提升基层医疗可及性[18] - “十五五”规划提及深化数据资源开发利用，预计高质量数据的流通应用将提升新技术带来的临床获益[18] 生物制造发展路径与挑战 - “十四五”期间生物制造实现从“跟跑”到“并跑”的突破，技术研发体系初步成型，产业化应用覆盖可降解材料、人造蛋白等多个领域[19] - “十五五”规划聚焦技术迭代和产品落地，强化人工智能与生物制造的深度融合，并聚焦高附加值、高环境效益的产品赛道[20][22] - 行业面临技术转化效率偏低、标准体系与市场准入滞后等瓶颈，政策突破将成为释放产业潜力的关键[26] 商业保险的补充作用 - 2023年商业保险支付仅占我国卫生总支出的4%，相较于美国同期的30%有明显提升空间[27] - “十五五”规划指出要健全多层次医疗保障体系，发挥各类商业保险的补充保障作用[32] - 商保发展有望在补充支付、合理定价和数据积累三方面利好下游，成为卫生支付体系的重要一环[32] 基础医疗与人口发展 - “十五五”规划促进分级诊疗，并以公益性为导向深化公立医院改革，构建分级诊疗格局[34] - 规划强调优化生育支持政策和激励措施，未来有望看到“延产假+育儿补贴+托育支持”等组合机制落地[35] - 在老龄人口方面，规划提出优化基本养老服务供给，发展医养结合服务，推行长期护理保险[35]

政策背景与行业定位 - 商业健康险在“健康中国”战略和上海国际金融中心建设驱动下，成为连接医疗、医药与民生保障的关键纽带 [1] - 国家金融监督管理总局上海监管局等七部门于今年8月联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（“新18条”），为商业健康险与生物医药产业“双向赋能”提供政策框架 [1] - “新18条”落地的重要实践是加速构建与基本医保相衔接的补充保障体系，其中12月即将面市的上海“新团险”模式因多元支付机制和保障范围的重大突破备受关注 [1] 市场现状与挑战 - 国际成熟市场中团体健康险保费占比通常在70%至80%区间，而中国市场化商业医疗险以个险为主，整体理赔支出仅占全国医疗卫生总费用约2%，市场规模尚小 [2] - 传统企业补充医疗方案采取“一司一策”模式，保障范围多集中于门诊自付部分，难以覆盖大额住院支出、医保目录外费用及院外创新药 [2] - 在医疗费用上涨与企业预算收紧的双重压力下，传统团体保险模式面临严峻挑战 [2] “新团险”产品创新与突破 - 平安健康险联合太保健康险、人保健康险即将推出上海首个行业示范性团险条款和三个产品方案 [3] - “新团险”保障范围与医保全面衔接，覆盖医保内“自付”部分和“自费”费用，并首次大规模纳入上百种院外创新药及辅具，实现“医保内外一体化”补充 [3] - 产品基于世界卫生组织定义设立个人负担封顶线为3.5万元（上海居民人均可支配收入的40%），通过分段报销设计锁定员工年度合理医疗费用负担上限 [3] - 建立“企业出资+医保个账”的职工共付及家庭共济机制，支持职工使用医保个人账户历年结余支付保费，打破企业预算限制 [3] 服务模式转型与行业认知 - 商业健康险服务模式从“事后赔付”转向“全程健康管理”，通过“保交所”系统与医保结算直连实现“一站式结算”，并将健康管理服务嵌入企业员工福利保障 [4] - 行业需提升全民保险意识，纠正“花小钱保所有”的认知误区，并明确个人商业医疗险基于同类风险对价原则，较难实现“带病投保” [4][5] - 科学选择保险应关注免赔额或商保“起付线”，以及医保与商保报销后个人年度最高自付金额两个核心指标 [5] - 公司研发“健康保障指数”量化数据模型，旨在帮助公众清晰识别自身“照护缺口”和“保障缺口”，以精准规划健康管理服务和保险保障方案 [5]

产品发布与参与方 - 2026年"惠唐保"产品上线发布会于11月6日上午在唐山召开 [1] - 唐山市医疗保障局、国家金融监督管理总局唐山监管分局、唐山市保险行业协会等单位领导出席会议 [1] - 主承保单位为中国太平洋人寿保险股份有限公司唐山中心支公司和中国平安财产保险股份有限公司唐山中心支公司 [1] - 6家共保体成员单位、运营平台宸汐健康及企业、媒体代表参加发布会 [1] 项目背景与运营成果 - "惠唐保"为纯公益普惠性商业健康补充医疗保险，于2022年首次推出 [3] - 该项目是唐山市"3+2"医疗保障体系的重要组成部分，紧密衔接基本医疗保险 [3] - 截至2025年8月，已累计参保209.7万人次，累计赔付金额约2.7亿元 [3] - 最大年龄受益人101岁，最小年龄受益人7个月，有效减轻参保人医疗负担 [3] 监管与行业支持 - 唐山市医疗保障局表示将全程做好对"惠唐保"的指导和服务 [3] - 国家金融监督管理总局唐山监管分局强调将确保唐山保险业保持正确发展方向 [3] - 唐山市保险行业协会承诺将优化共保体运作机制，加强行业自律，督促服务提升 [4] 2026年产品亮点与服务优化 - 2026年产品秉持"减轻群众高额医疗负担"的初心，持续优化理赔服务与保障内容 [5] - 中国太保将依托科技金融等专业优势，优化理赔服务，提升透明度与效率 [5] - 产品提供"青少版"与"普惠版"两个版本，以满足不同群体需求 [6] - 产品呈现五大亮点：低保费、十万续保见信任、百万保障享安心、千元直降更实惠、万余家庭得保障 [6] 参保条件与方式 - 参保截止时间为2025年12月31日，保障时间为2026年1月1日至2026年12月31日 [7] - 参保无门槛，唐山市基本医疗保险在保人员及新市民均可参保，不限年龄、职业、户籍和病史 [7] - 市民可通过官方微信服务号、支付宝或8家共保体保司工作人员进行参保 [7]

大会概况 - 2025健康与生命科学大会于11月1日至2日在广州国际生物岛举办，主题为“聚焦湾区协同，拓展国际合作” [2] - 大会核心议题涵盖医疗服务协同、药械监管创新、生物制造生态和跨境保障机制 [3] - 会议汇聚了国家及粤港澳三地主管部门、新加坡及印尼等国卫生官员，以及生物医药、医疗器械、保险、数字健康等领域的国内外领军机构 [3] 区域产业优势与政策支持 - 广州具备七大核心生物医药产业优势：健全的产业生态、雄厚的医疗资源（53家三甲医院）、富集的人才、活跃的创新、明显的政策试点优势、充足的产业载体和强有力的组织保障 [11] - 广州国际生物岛作为核心引擎，已集聚700余家生物医药企业，构建了高质量产业发展格局 [13] - 大湾区正在打造全球同步的创新策源地，作为“健康中国”战略先行区释放巨大政策红利和产业机遇 [6] 跨境合作与监管创新 - 印尼药监局正通过《创造就业法》和简化审评通道强化监管框架，鼓励创新投资并推动先进治疗药物产品发展，邀请中国药企投资 [9] - “港澳药械通”政策成效显著，已在45家指定医院引进130个药械品种，惠及上万患者，并在横琴实现澳门常用药品衔接 [18] - 广东在“健康湾区”建设上取得进展，包括推动超400名医护人员赴港交流、启动粤港澳跨境直通救护车，并将香港长者医疗券试点扩大至内地20家医疗机构 [18] 医疗保障体系创新 - 广州构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，创新推出普惠型商业补充健康保险“穗岁康” [32] - “穗岁康”坚持“政府指导、数据赋能”，实现不限既往症、不限年龄等“四不限”，运行五年来年参保人数稳定在360万人左右，累计赔付超25.7亿元 [32] - 广州试点“穗新保”项目，采用“政府搭台、医院参与、商保运营”模式，推出6款聚焦创新药械的特色保险产品，在首批20余家医院实现“医保+商保”一站式同步结算 [34] 产业协同与未来发展 - 圆桌讨论共识认为需简化三地互认标准、建立更早期研发合作机制，并扩大商保等多元化支付来源以提升创新药械可及性和可负担性 [16] - 专家指出大湾区医疗水平已具备吸引国际患者跨境就医的潜力，未来发展突破口在于加快政策放开、利用AI技术升级医疗并打通跨境支付壁垒 [23] - 大会展望“十五五”时期，大湾区将继续发挥先行优势，推动制度创新与区域协同，构建高效联动、公平可及的健康生态体系 [42]