医疗险市场格局变化 - 医疗险2024年增速超10%，超过健康险整体8.2%的增速，在健康险保费中占比约44%，首次超过重疾险（43%）成为第一大险种 [2] - 健康险2024年保费达9773亿元，未达业内预期的万亿元规模 [2] - 百万医疗险过去依靠价格杠杆驱动增长，但在医保改革下其支付效用将受影响 [2] 医、药、险融合趋势 - 创新药械市场2024年规模预计达1620亿元，其中个人现金支出占比49%，商保赔付仅占7.7% [3] - 商保有望在2035年成为创新药械最主要支付方 [3] - 融合面临协同深度不足、数据壁垒、专业人才短缺等瓶颈 [1][5] - 生物医药与商业健康险两个万亿级市场进入交叉路口 [3] 商业医疗险发展空间 - 医保DRG/DIP改革带来高价值医疗需求与供给矛盾，为商保创造发展空间 [3] - 中端医疗险产品被视为继百万医疗险、惠民保之后的第三增长曲线 [6] - 当前商保产品多聚焦健康人群，难以满足慢病人群等特殊需求 [6] - 产品多以覆盖公立医院普通部为主，较少涵盖特需部、国际部及私立医院 [6] 行业基础设施需求 - 需要构建四大核心基建：目录体系、医生专家网络、诊疗共识、药品供应链 [7] - 数据互联互通是关键，国家医保局正开放部分医保数据供商保分析 [8] - 需要更多医学、卫生经济学背景人才参与产品开发 [9] - 支付体系需从"按量付费"转向"按价值付费" [8] 产品与服务升级方向 - 需解决保障全面、服务升级和创新普惠三大核心任务 [6] - 当前产品更多关注销售环节和事后补偿，游离于医疗体系之外 [7] - "产品+服务"组合实际使用率低，需提升服务网络和品质建设 [7] - 需让商保从"被动支付"转向"主动管理" [9]

商业健康保险与医药产业协同发展 新时代商业健康险的使命与定位 - 商业健康险需在多层次医疗保障体系中发挥补充作用，满足人民日益增长的美好生活需要 [2][6] - 高质量发展是首要任务，需聚焦民生关切，解决医疗支出压力攀升问题 [2][5] - 商业健康险需融入"三医"协同治理体系，助力构建高效有序的就医诊疗新格局 [6] 商业健康险功能定位 - 基本医保覆盖13亿人，但个人卫生支出占比仍达27.3%，与WHO倡导的15%目标差距显著 [9] - 商业健康险需填补至少1万亿规模的补充保障缺口，当前直接纳入医疗卫生支出的商保不足4000亿 [9] - 医疗服务供给侧以公立医院为主，缺乏差异化市场，制约商保发展空间 [10] 企业团体补充医疗保险优势与挑战 个人医疗保险市场困境 - 中国商业健康险市场规模约9000亿，其中长期重疾险占比超5000亿，医疗险仅占40% [17] - 2024年前10月个险健康险新单保费404.49亿元，同比负增长3.85%，呈现增长乏力 [17] - 逆选择导致经营成本高企，惠民保等产品面临年轻人弃保、患病人群累积等问题 [17] 团体保险比较优势 - 美国健康险保费中团体业务占比达69%，中国团体健康险仅占16.4% [20] - 团体保险采用经验费率，可简化手续降低管理成本，费率较个人保险低30%-50% [22] - 2023年中国科技企业补充医疗保险人均保费600-1000元，千人以上企业成本控制更严 [25] 筹资模式改革方向 - 建议建立单位+个人分担机制，中高收入人群年平均工资达140935元，具备支付能力 [25] - 全球60%国家采用弹性福利计划控制成本，中国需建立长期可持续的筹资激励约束机制 [26] - 新型企业补充医疗保险潜在筹资规模可达5000-8000亿元，占基本医保收入的15%-25% [41] 团体补充医疗保险改革路径 制度重构 - 建议参照企业年金制度，建立独立于一般商保的补充医疗保险法规体系 [29] - 保障范围应从"保小病"转向覆盖基本医保外的自费项目及特需医疗服务 [31] - 需建立"三个目录"、"两个定点"和支付议价机制，强化价值医疗导向 [31] 平台建设 - 四种筹资覆盖方式比较显示，标准化交易平台具有"低成本、高效率"优势 [37] - 支付管理需与基本医保衔接，建立医药服务机构准入标准和战略购买机制 [39] - 信息化平台可整合2亿职工数据，支持家庭联保和税优政策落地 [35][41]

多层次医疗保障体系建设 - 商业健康保险已成为多层次医疗保障体系中不可或缺的一环 业务规模持续扩张 服务能力持续提升 [1] - 2024年健康支付市场规模超万亿 其中健康险保费达9773亿元 商业健康险成为重要筹资渠道 [2] - 国家推动"1+3+N"多层次保障体系建设 拓宽创新药支付渠道 但商保与医保的定位衔接仍需探索 [5] 商保目录发展现状 - 商保目录正成为推动商业健康险高质量发展的关键杠杆 中国保险行业协会推动构建全覆盖的ABCDE目录体系 A系初稿已征求意见 [1] - 商保目录下可细分甲乙丙类 甲类全部费用纳入报销 乙类需患者自付部分 丙类商保不支付但需控费 [4] - 当前商保目录与药企协同存在信息不对称 建议建立药企 保司 医院多方联动机制 形成闭环管理 [6] 创新药支付现状 - 2024年创新药市场规模达1620亿元 医保支付占比44% 个人现金支付49% 商业健康险支付仅占7.7% [2] - 创新药受DRG/DIP改革影响 医院使用受限 肿瘤特药使用强度远低于欧美 商保支付规模有限且不均衡 [3] - 创新药企对商保期待较高 认为商保能助力研发 但政策堵点仍需解决 [4] 医保商保协同机制 - 建议构建医保商保一站式结算机制 通过统一平台实现数据实时共享 制定统一数据标准确保系统兼容 [6] - 医保强调"保基本" 商保需分层考虑：医保已有替代药物 医保未覆盖药物 非刚性需求药物的不同策略 [5] - 发达地区与中西部存在区域差异 监管采取差异化策略 允许发达地区先行探索创新模式 [7] 行业挑战与机遇 - 人口老龄化加剧 医疗需求提升 医保基金压力增大 发展商业健康险成为社会共识 [2] - 集采和国谈降费分成三部分：患者让利 医疗服务提价 创新药支持 但创新药分配比例有限 [3] - 商业健康险是降低个人支付比例最可行路径 需与基本医保形成互补 保障目录外高值医疗费用 [3]

会议背景 - 会议主题为"加强医保和商保的有效衔接，支持创新药械发展"，由多家权威机构联合主办并获多家跨国药企支持 [1][3] - 汇聚中央/地方医保局领导、政策专家、保险行业代表及药械产业代表，探讨多层次医疗保障制度协同与创新药械发展路径 [3] 政策与制度思考 - 熊先军教授提出多层次医疗保障体系需厘清基本医保制度边界，商保应聚焦补充功能如提升服务效率与就医体验 [5] - 上海通过"28条"政策实践"基本医保+商业保险"组合支付模式，实现产业发展、支付效率提升和患者受益三重成效 [6] 国际经验借鉴 - 新加坡通过差异化药品目录设计覆盖从基本药物到癌症特药，形成保障梯度，为国内医保商保衔接提供参考 [8] - 国际经验显示以疗效为核心的支付机制可优化风险共担与药品性价比，惠民保在国内创新支付中已取得进展 [9] 多元支付机制讨论 - 圆桌论坛强调需清晰划分"基本保障—普惠商保—市场化商保"层级，推动政策联动性与支付方式多元化 [13] - 嘉宾指出商保应差异化发展，构建政府引导、数据驱动、产业协同的生态以提高参保人获得感 [17] 行业协同与未来展望 - 会议认为当前是政策推动、地方试点与市场探索的三轮驱动交汇点，创新药械准入环境持续优化 [20] - 医疗、医保、医药三方深度联动将成为推动高值创新药械可及性、可负担性和可持续性的关键 [20][21]

纪要涉及的行业 商业健康保险行业、医药行业 纪要提到的核心观点和论据 - **商业健康保险发展历程**：经历四个阶段，1982 - 1993 年初步发展，商保产品出现；1994 年起产品专业化提升，新险种出现，市场准入主体拓宽；2009 年起商保定位明确为补充性保障；2015 年起惠民保等新险种推动商保快速发展，规模从 2015 年 2410 亿元增长到 2024 年 9770 亿元[3][4] - **政策环境影响**：国家完善政策环境，明确商保补充定位，加强产品供给等；2024 年医保局推动建立 1 + 3 + N 多层次医疗保障体系，强调商保重要性；2025 年引导普惠型商保纳入创新药报销范围并探索丙类药品目录[3][5] - **市场规模及增长**：市场规模从 1995 年 36 亿元增长到 2024 年 9770 亿元，2019 - 2024 年年均复合增长率约 6.7%，预计 2025 年突破万亿元，占整体保费收入比重从 1999 年 2.6%提升至 2024 年 17.2%[3][6] - **内部结构及产品发展**：主要分疾病保险、医疗保险和长护险三类，疾病保险和医疗保险各占 48%保费收入比重；医疗保险增速快，保费从 2018 年 1866 亿增长至 2023 年 4337 亿，占比从 34%提高至 48%，疾病保险占比从 59%下降至 48%[3][7] - **惠民保特点及发展空间**：由地方政府指导，低门槛、低费用、高保障额；截至 2024 年底有 298 款产品运营，仅 134 个地级市有运营，参保率差异大，未来提升空间大[3][8] - **惠民保赔付及对创新药支持**：赔付率高达 90%左右；截至 2023 年底 90%以上产品覆盖特药责任，纳入特药数量从 84 种增加到 550 种，肿瘤创新药从 67 种增加到 246 种[3][9][10] - **个险医疗险优势**：保障范围更广，人均赔付金额高，2023 年出险客户人均赔付 15.8 万元，同比增长 12%；对创新药支持力度大，从 2020 年 11 亿元提高到 2023 年 22 亿元，年均复合增速 27.8%[3][12] - **医疗保险市场趋势**：市场空间大，疾病保险占比或下行，普惠型保险培育居民意识，为创新药放量提供增量，中端百万医疗险及高端健康险有望获更大发展空间[14] - **商业健康保险主体及限制**：涉及医保局、保险公司等多主体，存在产品设计等多方面限制，2025 年有望打破瓶颈，上海已在数据共享方面有进展[15][16] - **直赔模式发展**：2027 年 9 月底前上海 12 家医院上线医保商报直赔服务，截至 12 月 2 日完成 172 笔支付交易，广州推广快配并配合直接结算，有望更多城市开展[17] - **丙类目录影响**：2027 年 12 月医保局发文探索形成丙类药品目录，可能优先应用于普惠型商保，聚焦创新药，明确后有望加速商报放量[18] - **加速扩容影响**：有望诞生多元产业生态，建议关注各地惠民保和团险产品落地，以及创新药械产业链及高端医疗支付端与渠道端改善[3][19] 其他重要但是可能被忽略的内容 - 惠民保面临参保门槛低、逆向选择、续保率低等瓶颈，随着医保局共享诊疗数据和产品周期延长，赔付数据积累将提升产品完善度，为医药行业提供约 300 亿年度增量[11] - 个性化医疗保险面临评估能力等瓶颈，随年龄增长性价比下降，但纳入更多创新药品后吸引力将提升，预计每年为医药行业贡献 500 至 750 亿增量[13]