重疾险市场变化 - 重疾险价格普遍上涨导致保险杠杆率下降 消费者获取同等保额需支付更高费用[1][2] - 重疾险投保门槛提高 核保通过率降低 部分人群因甲状腺结节等病症被拒保[1][2] - 重疾险赔付率走高 业务风险增大 叠加险企对储蓄险的押注 供给空间受挤压[1] 健康险结构转变 - 健康险原保险保费收入2025年上半年超6200亿元 同比增长2.3% 赔款与给付1871亿元 同比微降[3] - 医疗险规模2024年首次超过重疾险 成为健康险第一大险种 占比提升较快[3] - 重疾险保费持续萎缩 限制健康险整体增速 医疗险逐步替代其主流地位[1][3] 产品创新方向 - 行业增加中症/轻症/多次赔等保障责任 推升产品成本提高件均费用[3] - 医疗险成为主要研发方向 重点发展中高端医疗险 关键在医疗信息共享和"三医"打通[4][5] - 创新药械支付成为新动力 2024年创新药械市场规模1620亿元 增长16% 商保赔付仅占7.7%[7][8] 政策与生态建设 - 国家医保局增设商业健康保险创新药品目录 纳入超出基本医保保障范围的创新药[9] - 金融监管总局研究制定提升健康保险服务保障水平的指导意见 推动供需适配和行业经营能力提升[9] - 险企推进健康管理服务嵌入 鼓励定期体检和疾病风险减量 开发分红型健康险和长期医疗险调费机制[6][10]

重疾险市场变化 - 重疾险价格普遍上涨导致保险杠杆率下降 消费者获取同等保额需支付更高费用[1][2] - 重疾险投保门槛提高 核保通过率降低 例如甲状腺结节患者常被拒保[1][2] - 重疾险产品设计复杂化增加中症 轻症 多次赔等责任 推升产品成本[2] - 重疾险保费持续萎缩 2025年上半年健康险原保险保费收入6200亿元 同比增长仅2.3%[3] 健康险结构转变 - 医疗险规模2024年首次超过重疾险 成为健康险第一大险种[3] - 医疗险增长显著 占比快速提升 成为健康险市场新支柱[3] - 健康险主要由重疾险和医疗险主导 护理险和失能险占比尚小[2] 产品创新方向 - DRG/DIP医保改革推动医疗险产品创新 商业健康保险创新药品目录制定成为发展动能[4] - 险企聚焦中高端医疗险发展 关键需要医疗信息共享和医保数据支持[5] - 创新药械支付成为新动力 2024年创新药械市场规模1620亿元 同比增长16%[7] - 商业健康险在创新药械支付中占比仅7.7% 个人自付占比高达49% 存在巨大增长空间[7][8] 行业战略调整 - 险企全面推进健康险与健康服务布局 提升健康保障型业务年化新保费占比[5] - 多家险企上线创新医疗险产品 例如新华保险"医药无忧医疗保险"突破院内用药限制[8] - 政策支持商业健康保险创新药品目录 纳入超出基本医保保障范围的创新药[9] - 金融监管总局研究制定指导意见 推动健康保险供需适配和经营能力提升[9] 未来发展趋势 - 预计出现杠杆率更高 更特定 多元化 期限更短的重疾险产品[6] - 护理险探索成为健康险市场新增长点[6] - 健康管理服务嵌入健康险 推动客户自我健康管理和定期体检[6] - 行业形成共识 鼓励分红型健康险创新 放宽长期医疗险调费机制[6]

核心观点 - 重疾险价格因预定利率下调和产品复杂化而上涨 杠杆率下降 同时医疗险规模超越重疾险成为健康险第一大险种 行业正向"保人健康"转型 创新药械支付成为新增长动力 [1][2][3][6][7] 健康险市场结构变化 - 2025年上半年健康险原保险保费收入超6200亿元 同比增长2.3% 赔款与给付1871亿元 同比微降 [3] - 医疗险2024年规模首次超过重疾险 成为健康险第一大险种 [3] - 健康险主要由重疾险和医疗险主导 护理险和失能险占比尚小 [2] 重疾险市场动态 - 重疾险价格普遍上涨 核保门槛提高 客户常因甲状腺结节等病症被拒保 [1][2] - 重疾险保费持续萎缩 限制健康险整体增速 [3] - 产品增加中症 轻症 多次赔等责任 推高件均费用 销售渠道费用也导致价格上涨 [2] 医疗险发展动能 - DRG/DIP医保改革推动产品创新 商业健康保险创新药品目录制定成为重要发展动力 [3][4] - 一年期健康险主要发展方向是中高端医疗险 关键需要医疗信息共享和医保数据支持 [4] - 2024年创新药械市场规模达1620亿元 较2023年增长16% 但商业健康保险赔付仅占7.7% [7] 产品创新与转型 - 行业从"保健康人"向"保人健康"转型 保单涵盖专属保障 医疗服务 特色权益等多方面 [1] - 多家险企推出创新药械支付产品 如新华保险"医药无忧医疗保险"覆盖院外药品器械 蚂蚁保"好医保"覆盖1500多种先进药械 [8] - 鼓励分红型健康险创新 放宽长期医疗险调费机制 提供转保选择权 [6] 政策支持方向 - 国家医保局增设商业健康保险创新药品目录 重点纳入创新程度高 临床价值大的创新药 [8] - 金融监管总局研究制定指导意见 推动健康险供需适配 提升行业经营能力 优化发展环境 [9] - 政策推动保险连接医疗 医药 养老等多方 形成产业联动 [9]

医保支付改革与商业健康险发展 - DRG/DIP医保支付方式改革加速落地叠加药品集采常态化导致公立医院原研药供给趋紧患者院外用药需求激增[1] - 基本医保定位"保基本"商业健康险对减轻医保基金压力支持创新药械产业发展具有重要意义未来创新药支付巨大市场在于商业健康险[1] - DRG/DIP改革通过疾病诊断相关分组和病种分值付费控制医疗费用不合理增长给医院带来控费压力改变患者用药渠道和费用承担模式[2] 外购药责任成为产品升级焦点 - 外购药责任指被保险人因医院缺药需院外购药时保险公司按合同报销该费用的保障责任近期众安太平洋新华等险企密集推出相关创新产品[2] - 太平洋健康险指出当前健康保障三大矛盾：老龄化商保需求增长自费医疗负担重带病人群产品供给不足[2] - DRG/DIP模式下医院更关注治疗效率和成本控制对高值原研药使用趋谨慎部分高价药难以进入医院采购范围导致患者转向院外购药[3] 险企产品创新动态 - 众安尊享e生2025版实现外购药械全场景覆盖不限疾病类型药品清单和就诊场景太平洋蓝医保新华医药无忧等产品均将外购药纳入责任范围[4] - 太平洋健康险多款产品涵盖上百种肿瘤创新药和3种CAR-T药品新华保险外购药械不限清单并纳入海南粤港澳等地临床急需进口药[5][6] - 外购药责任普遍设置"三要素"限制：与住院相关需正规处方药品使用必须合理明确免除实验性药品等责任[6] 创新药支付生态构建 - 国家政策明确到2030年建成基本医保为主体商业健康险等共同发展的医疗保障体系医保局2025年药品目录调整方案探索创新药商保准入机制[7] - "三除外"政策使创新药不计入医院自费比例指标不纳入集采替代监测不影响DRG/DIP结算机制为商保承担高值药支出提供制度通道[8] - 保险公司构建支付生态需数据精算资源整合客户服务能力新华保险提出通过"大数法则"聚焦高值创新药械构建"药企-支付-患者"闭环[9] 行业转型趋势 - 保险公司从单纯赔付者向整合者转型太平洋健康险强调整合医疗医药资源形成闭环管理众安保险提出从财务工具进化为连接各方的生态枢纽[9] - DRG/DIP改革催生院外用药刚性需求险企产品创新反映行业从单一赔付向多层次保障生态转型商业健康险将在多元化健康需求中扮演关键角色[10]

创新药械市场发展 - 2024年前5个月国家药监局批准20余款1类创新药上市 创近5年同期新高 [1] - 2024年创新药械市场规模预计达1620亿元 同比增长16% [1] - 创新药械支付结构中个人自付占比49% 医保基金支出占44% 商业健康保险赔付仅占7.7% [1] 商业健康保险政策支持 - 国务院2023年9月发文要求将医疗新技术、新药品、新器械纳入商业保险保障范围 [2] - 国家医保局2024年7月提出增设商业健康保险创新药品目录 重点纳入超出基本医保范围的创新药 [2] - 政策明确商业保险需承担高值创新药械及个性化医疗需求的支付责任 [2] 商业保险产品创新 - 新华保险2024年6月推出"医药无忧医疗保险" 突破院内用药限制 覆盖院外购买的药品和医疗器械 [3] - 蚂蚁保升级"好医保"系列 新增1500多种先进药械 包括400种原研药和全目录进口药 [3] - 商业健康险2024年创新药械总赔付额约124亿元 占市场规模7.7% [4] 商业保险支付结构 - 惠民保和百万医疗险成为创新药械最主要直接支付方 占比达37% [4] - 重疾险通过确诊给付提供间接支付 占比47% [4] - 企业补充医疗险和高端医疗险分别占比8%和1% 带病体特病特药保险占比8% [4] 保险行业挑战 - 新技术应用可能拉升发病检出率和治疗费用 增加长期健康险赔付成本 [5] - 保险公司需平衡药品保障范围与保费控制 确保产品普惠性 [5]

健康险产品升级与创新药保障 - 保险公司正通过升级或推出新产品将高价值创新药纳入保障范围 例如新华保险推出"医药无忧医疗保险"将保障延伸至院外购买的药品和医疗器械 众安保险将国内首款干细胞治疗药品纳入核心健康险赔付范围 蚂蚁保"好医保"新增1500多种先进药械包括全目录进口药和近400种原研药 [1] - 产品升级是对多层次医疗保障体系建设的积极响应 在国家深化医保改革"保基本"导向下 商业健康险通过补足基本医保未覆盖部分推动"保障全人群-覆盖全疾病-延伸全场景" [1][2][3] 创新药支付市场现状 - 2024年创新药销售市场规模预计达1620亿元 支付结构显示医保基金支付710亿元(44%) 个人现金支付786亿元(49%) 商业健康险仅支付124亿元(占比7.7%) [3] - 基本医保对高值创新药存在较大保障缺口 一批疗效显著但价格较高的创新药处于医保"缓入"或"未入"状态 [2][3] 商业健康险的发展动力 - 健康险升级受市场需求倒逼和产品竞争驱动 核心逻辑是在健康中国战略下商业健康险将在多层次医疗体系建设中扮演更重要角色 [4] - 商保介入创新药保障有助于医保聚焦"保基本" 减少高值药品带来的统筹基金压力 同时降低患者用药可及性门槛 [4] 风险控制与可持续性 - 保险公司通过大数据建模与动态风险评估精准测算赔付概率 设置免赔额/赔付比例/年度限额等参数控制整体赔付率 并建立再保险机制分散风险 [6] - 与药房建立价格联动机制监督药品价格 运用智能理赔系统结合临床指南审核申请 优化核保核赔流程确保合规患者及时获得赔付 [6][7] 患者用药落地挑战 - 在DRG/DIP支付方式改革下医院优先使用医保目录内药品 导致创新药出现"医院不进药 患者用不上"的"可赔不可用"现象 [8] - 多数健康险采用"先自付后报销"模式 患者需自行垫付全部费用 对于动辄几十万甚至上百万元的账单 绝大多数家庭难以一次性筹集 [8] 解决方案与创新实践 - 保险公司联合大型全国性药房搭建特药服务直付网络 实现实时监控药品库存和患者凭处方免垫付取药 [8][9] - 通过TPA推出"直付用药"服务 与定点机构合作实现保险公司直接结算 建立快速理赔通道提供"资料容缺受理"服务缩短等待时间 [9] - 配备专业医疗服务团队协助患者与医生沟通 全程跟进用药流程 例如"北京京惠保"将CAR-T疗法纳入保障并推出"特药直付"权益 [9]

核心业绩表现 - 2025年1-5月实现保费收入990.86亿元，同比增长26%，一季度总资产突破1.75万亿元，保费、营收、净利润均保持两位数增长 [1] - 新业务价值大幅增长67.9%，一季度年化总投资收益率达5.7%，同比提升1.1个百分点 [1][7] - 长期险首年保费272亿元同比增长近150%，其中首年期交保费195亿元同比增长117%，创同期最佳水平 [7] 业务结构优化 - 聚焦首年期交业务发展，分红险转型成效显著，推出盛世荣耀智赢版终身寿险等产品满足弹性收益需求 [3] - 健康保障产品创新加速，推出"医药无忧医疗保险"响应医保支付改革，形成"产品+服务"双轮驱动模式 [3] - 个人寿险业务13个月及25个月继续率同比提升，业务品质持续优化 [7] 投资战略布局 - 鸿鹄一期基金500亿元投资落地后，拟追加100亿元参与二期基金推动长钱入市，举牌杭州银行等优质上市公司 [2] - 联合发起100亿元中关村战新基金支持科技创新，"五篇大文章"投资余额一季度末同比增长近60% [2] - 保持战略定力优化投资组合，资产端高弹性显现，股债波动环境下仍实现稳定收益 [7] 服务生态建设 - 升级"尊、安、瑞、悦"客户权益体系，覆盖医康养财商税法教乐文十大领域，布局27城37家康养社区 [4] - 科技赋能理赔服务，累计赔付1270.82亿元，2025年赔付49.89亿元，郑州等多地实现一站式直付结算 [4] - 数字化转型领先行业，上线"数字人"讲解并落地DeepSeek模型应用场景 [4] 队伍与机构改革 - "XIN计划"构建代理人职业成长体系，WLP全生命周期规划师培养提升专业服务能力 [5] - "强基工程"强化四级机构培训，个险渠道绩优人力人均期交保费同比翻番 [5] - 个银团三大渠道保费均实现两位数增长，高质量转型成效显现 [5] 国家战略协同 - 承保焦作、郑州等地20个惠民保项目，累计为企业客户提供1.45万亿元保障额度 [2] - 养老业务快速增长，第二支柱年金新增17亿元，第三支柱商保年金余额21亿元保持行业领先 [2] - 落地环卫赠险、消费帮扶等项目，践行"保险+体育"模式履行国企责任 [8]

核心观点 - 中国创新药支付体系正经历结构性变革 商业健康保险在多层次医疗保障中的作用快速提升 从补充支付向核心保障角色转变 [1][2][5] - 惠民保成为支付改革的重要突破口 2023年超过90%的惠民保产品包含特药责任 覆盖246款内地上市肿瘤创新药 罕见病药物纳入率三年内超50% [2] - 商业健康保险支付比例有望从2024年的7.7%大幅提升至36% 到2035年支付规模预计超过4400亿元 [5][7] 支付体系变革 - 2020年政策提出建设多层次医疗保障体系 明确商业健康保险为重要支柱 [2] - 2024年创新药销售额达1620亿元 医保基金支付占比44% 个人支付占比49% 商业健康险仅占7.7% [5] - 目标将患者自费比例从49%降至20% 商业健康保险支付份额需提升至36% [7] 惠民保发展 - 城市定制型商业医疗保险呈现燎原之势 具有低门槛、低保费、带病可保特性 [2] - CAR-T等天价疗法开始进入多地惠民保目录 药品责任从附加责任转变为核心责任 [2] - 2025年3月广州推出"穗新保"系列产品 突破传统医保目录限制 覆盖广州市创新药械产品目录和港澳药械通相关目录 [2][3] 商保产品创新 - 商业健康险将特药责任从附加选项升级为主体保障 [3] - 新华保险医药无忧、众安尊享e生2025版、太平洋蓝医保、复星星相守等产品均放开了外购药及器械责任 [3] - 人保寿险金医保3号和平安健康险长相安2号增加了一般外购药械的可选责任 [3] 目录体系构建 - 2025年2月保险行业协会提出ABCDE分级目录体系 [5] - 商保目录A系初稿聚焦29个省市惠民保高频药品 梳理出2619种特药清单 形成19个适应症保障框架 [5] - 2024年12月全国医疗保障工作会议首次提出研究探索丙类药品目录的设想 [5] 支付体验优化 - 医保商保一站式结算在全国推广 在广州市22家试点医院实现与医保衔接、一站式同步结算 [3][6] - 镁信健康推出"一码直付"服务 理赔流程从三个月缩短至半天内 实现住院、门诊、药房等多场景无感支付 [6] - 传统商业保险理赔流程需要先垫款再理赔 手续繁琐且耗时较长 [6] 保障模式分类 - 普惠医疗险（如惠民保）和补充医疗险（如百万医疗险）通过目录化产品设计提供创新药保障 [4] - 中高端医疗险通常不加限定地对所有费用提供保障 [4] - 重疾险采用一次性给付方式为创新药提供间接费用支持 [4] - 带病体特病特药保险面向特定患病群体提供针对性保障 [4] 产业协同发展 - 商业保险与创新药产业从"陌生路人"转变为"命运共同体" [7] - 万亿险资可能从支付端延伸至研发端 成为创新药产业发展的资金来源 [7] - 政策推动优质医疗资源惠及更多群众 扩大基础民生服务普惠性 [6]