文章核心观点 - 国家医保局系统总结了“十四五”期间医疗保障制度改革在提升百姓获得感、驱动医疗医药产业升级方面取得的突破性进展 [2][3] - “十五五”期间将围绕健全“1+3+N”多层次医疗保障体系、深化三医协同、提升管理服务效能和夯实基础支撑四个方面接续发展 [4][5] - 未来将通过深化支付改革、价格改革、目录管理和加速结算等具体措施，充分发挥医保在三医协同中的牵引作用 [6][7] - 明确落实健全多层次医疗保障体系、推进基本医保省级统筹、优化集采与支付政策等《建议》要求的具体路径和时间表 [8][9] “十四五”时期改革成果总结 - 基本医保政策范围内住院费用报销比例职工医保达80%、居民医保达70%左右，大病保险在基本医保基础上保障水平再提高10-15个百分点 [2] - 医保基金“十四五”期间累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次，通过集采等手段推动医疗费用回归合理 [2] - 7年来835种药品新纳入医保目录，含149种创新药，约80%的创新药在上市后两年内纳入医保 [2] - 完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务，制度更加成熟定型 [3] “十五五”时期发展规划与重点任务 - 注重强体系补短板：完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，促进商保发展，加大生育支持，加快推行长期护理保险 [4] - 注重促协同强赋能：以数据和资金为引擎健全三医协同，将医保数据用于创新药研发，建立集采与支付改革协同机制，支持国产医药产品走向世界 [4][5] - 注重精管理优服务：加强定点管理和基金运行管理，构建全方位基金监管框架，推进多层次医保经办服务融合发展 [5] - 注重夯基础优支撑：建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系和标准化建设 [5] 医保在三医协同中的深化改革举措 - 深化支付改革：以总额预算为统领、价值付费为导向，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革，引导医疗机构内涵发展 [6] - 深化价格改革：加强真实世界数据应用，总结评估试点经验，为全面推开医疗服务价格改革做准备 [6] - 完善目录管理：动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医耗材和项目目录 [7] - 加速结算与价格监测：全国已实现医保基金即时结算，将持续扩大覆盖范围，加快资金拨付，实现职工医保个人账户跨省共济使用 [7] 关键政策落实路径与时间表 - 基本医保省级统筹：全国已有20个省份推进，正研究起草相关文件，将规范筹资待遇政策，建立基金统筹机制，条件允许的省份实行基金统收统支 [8] - 定点医药资源配置：2025年4月在全国遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9] - 医保支付政策：持续深化支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费测算，落实结余留用激励机制 [9] - 即时结算与药品集采：持续扩大即时结算覆盖范围，推进“一码支付”等便民措施；常态化制度化推进集采，加快医保与药企直接结算 [9]