“十四五”时期医疗保障制度改革成果总结 - 全民医保参保质量明显提升，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 通过集采、目录谈判等手段推动医疗费用回归合理，7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点 [2] - 基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制改革任务 [3] “十五五”时期医疗保障体系发展规划 - 构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员、新就业形态人员参保方式 [4] - 完善居民医保筹资机制，拓宽筹资渠道，引导慈善等社会力量参与医疗救助，积极促进商业健康保险发展 [4] - 加大生育支持力度，完善生育保险制度，加快推行长期护理保险制度 [4] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”建设应用，推动医保经办智能化转型 [6] - 健全医保法治体系，加快推进《医疗保障法》立法工作 [6] 深化医疗、医保、医药协同发展和治理 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [7] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [7] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结试点经验 [7] - 完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新、支持差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医医保医用耗材和医疗服务项目目录 [8] - 加速基金清算结算改革，全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围，加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用 [8] 具体政策落实与推进计划 - 推进基本医疗保险省级统筹，全国已有20个省份推进省级统筹，正在研究起草相关文件，条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂 [9] - 在定点医药资源配置方面，2025年4月在全国范围内遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况适时全面推开 [10] - 持续深化医保支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费核心要素测算，抓实抓好结余留用激励机制落地 [10] - 持续扩大即时结算基金和医疗机构覆盖范围，推进参保人就医“一码支付”、“移动支付”和“信用支付” [11] - 常态化制度化推进药品集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [11] 医保对医疗事业与医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，保障患者就医并支撑医疗机构发展 [3] - 以战略购买撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革，通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业创新驱动高质量发展 [3] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，通过医保基金预付、即时结算等制度重塑资金拨付生态，支持国产医药产品走向世界 [4]

多层次医疗保障体系建设进展 - 国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度巩固提升 [2] - 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点，健全统一规范的医疗救助制度 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] 医保改革对医疗医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，成为医疗机构发展的重要支撑，并撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革 [3] - 通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业迈上创新驱动的高质量发展道路 [3] - 经过五年努力，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务 [3] “十五五”时期医保发展重点方向 - 围绕构建“1+3+N”体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，引导社会力量参与医疗救助 [4][15] - 积极促进商业健康保险发展，加大生育支持力度，加快推行长期护理保险制度，确立统筹城乡的制度框架 [4][15] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，完善医保药品目录动态调整机制 [4][15] - 加强医保定点管理，全面开展定点医药机构资源配置规划，加强基金运行管理，全方位构建基金监管框架 [5][16] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系，加强医保标准化建设 [5][16] 深化医保支付与价格改革 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [6][17] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [6][17] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结医疗服务价格改革试点经验 [6][17] - 进一步完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向 [6][18] 基金结算与药品集采优化 - 全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围 [7][18] - 加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费，动态更新维护医药价格“一览表” [7][18] - 常态化制度化推进集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [10][21] - 持续优化集采措施，更加注重临床实际需求、质量和供应保障 [10][21] 省级统筹与资源配置规划 - 目前全国已有20个省份推进基本医疗保险省级统筹，国家医保局正研究起草相关文件，规范筹资和待遇政策 [8][20] - 条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂，以事前调剂基金收入为主 [8][20] - 2025年4月全国范围内遴选54个统筹地区开展定点医药资源配置试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9][20]