长护险服务项目目录：不得随意调整或变更服务范围 9月25日，国家医保局印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》。据介绍，《目录》明确的服务项目共有36 项，按照生活照护类项目、医疗护理类项目分类管理。其中，生活照护类项目包括为长期护理保险待遇享受对象提供的 日常生活照料及帮助维持其基本生活能力的服务，有20项（含饮食照护、排泄照护、清洁照护、穿脱衣物、功能维护、 对症护理、生命体征监测、安全护理8个项目类别）；医疗护理类项目包括为长期护理保险待遇享受对象提供的与基本 生活照料密切相关的基础医疗护理服务，有16项（含一般检查护理、基础护理、专项护理、康复4个项目类别）。 我国5G移动电话用户超11亿，基站总数达464.6万个 据央视新闻客户端9月25日消息，记者从工业和信息化部获悉，我国5G移动电话用户超过11亿，5G已广泛融入千行百 业。统计数据显示，截至8月末，我国5G移动电话用户达11.54亿户，占移动电话用户的63.4%；5G基站总数达464.6万 个，占移动基站总数的36.3%。工业和信息化部总工程师钟志红介绍，5G已覆盖国民经济的86个行业大类，5G+工业互 联网项目累计超过1.85万个，成为推 ...

行业政策与制度创新 - 全国首个医保与商保清分结算中心在北京西城区运行 显著缩短理赔结算时差 [1] - 上海发布促进商业健康保险高质量发展措施 在支付机制和数据共享方面强化医保商保协同 [1] - 首次在基本医保目录外增设商保创新药目录并完成初审公示 多款高价抗癌药被纳入 [1] - 探索基本医保与商业健康保险同步结算 通过数据共享实现医疗机构端同步结算 [3] - 对商保创新药目录药品给予"三除外"政策支持 包括不纳入自费率指标和集采替代监测 [3] 医疗保障体系现状与规模 - 2024年基本医保参保人数达13.26亿人 参保率巩固在95% [2] - 基本医保基金年支出达2.97万亿元 居民医保人均筹资仅1070元且三分之二来自财政补助 [2] - 商业健康险原保险保费收入达9773亿元 同比增长8.2% 规模接近居民医保筹资总水平 [2] - 城乡居民基本医保资金使用率超95% 商业健康保险在保障水平和效能上仍有较大发展空间 [2] 协同机制实施效果与方向 - 试点医院实现医保码与商保码无缝衔接 患者无需垫付资金和准备资料即可完成支付 [2] - 探索保障范围协同 支持商保与基本医保错位发展并通过创新药目录形成保障合力 [4] - 推进医保数据赋能商保应用 支持快速核保理赔和产品开发 实现从保健康人到保人健康转变 [4] - 共享医保智能监管平台能力 逐步实现医保商保协同监管以保障资金合理使用 [4] 产业支付生态转型 - 创新药械支付体系正从基本医保单轨制转向多元支付机制 [4] - 需建立创新药的商保支付准入机制并发展保险与医药的定价体系 [4]

医保按病种付费改革政策 - 国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 建立病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 [1] - 按病种付费通过对疾病诊疗分组或折算分值 实行医保对医疗机构打包付费 需适应临床变化动态调整 依据客观数据、临床特征规律及政策变化等因素定期调整 [1] - 国家医保局推进住院费用按病种付费 开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点 DRG重点调整核心分组和细分组 DIP重点调整核心病种和综合病种 [1] 特例单议机制 - 《办法》独立设立特例单议机制 支持医疗机构收治复杂重症患者及合理使用新药耗新技术 [2] - 特例单议病例涵盖住院时间长、资源消耗多、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等情形 评审通过后可按项目付费或调整支付标准 [2][5] 支付方式改革影响 - 改革将医保支付从按项目付费（按实际使用结算）转变为按病种付费（按分组标准打包支付） 覆盖全部医保统筹地区 [4][5] - 医疗机构收益模式从多开项目获利转变为控制成本获利 特例单议机制确保特殊病例得到合理治疗 [5] - 患者出院结算仍按比例报销 因减少不必要医疗服务 个人负担可能降低 医保局严禁医疗机构将支付标准均值作为限额强行要求患者出院或转院 [6]

数字人社 - 人社部将于2025年至2028年开展以"技能照亮前程"为主题的全国行业职业技能竞赛，计划包含35项一类职业技能大赛，旨在培养高技能人才和大国工匠 [2] - 全国多地明确独生子女护理假政策，独生子女每年可休5至20天假期且工资照发，10余省份非独生子女也可享受护理假但天数较少，例如山东、安徽等地非独生子女最多可休7天，天津、云南等地可达10天 [2] 就业市场 - 1-7月全国城镇调查失业率平均值为5.2%，7月失业率为5.2%环比上升0.2个百分点但同比持平，外来农业户籍劳动力失业率为4.9%，全国企业就业人员周平均工作时间为48.5小时 [3] 数字医疗 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，包含8章39条规范，适用于DRG和DIP两种付费形式 [7] - 国家医保局公示2025年医保目录调整结果，基本医保目录收到718份申报涉及633个药品通用名，534个通过形式审查，其中目录外药品393个通用名中310个通过初审，较2024年249个明显增加，另增设商保创新药目录同步申报，141个申报药品通用名中121个通过形式审查 [5][8] - 全国医疗保障工作年中座谈会部署九项重点工作，包括赋能医药机构发展、推进医保数智化、完善生育保险制度及全面实施长期护理保险等 [9] - 三部门联合发布《医疗广告认定指南》，明确医疗广告定义并细化不构成医疗广告的情形及变相发布广告的认定标准 [10] - 国家卫健委加快推进献血法修订并加强全国血液库存监测预警，我国无偿献血总量和血液安全水平位居全球前列 [7] 数字科技 - 我国数字基础设施规模全球领先，截至2025年6月底5G基站总数达455万个，千兆宽带用户达2.26亿户，算力总规模全球第二，人工智能专利数量占全球总量60% [11] - 上半年规模以上互联网企业业务收入达9613亿元同比增长3.1%，增速较前5个月提升2.2个百分点，截至6月底439款生成式人工智能服务完成备案，233款应用完成登记 [6] - 国资央企加速布局人工智能赛道，中央企业已布局16个重点行业800余个场景，中国移动上半年AI相关收入达"几十亿元数量级"，国家能源集团、中国石油等大模型相继投用 [12] 消费政策 - 9月起养老生育等领域个人消费贷款可享受财政贴息 [4]

医保支付方式改革 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在提升医保支付规范化水平，目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区 [1] - 传统按项目付费方式易导致过度医疗行为，按病种付费通过历史数据测算确定费用标准，由医保部门打包支付给医疗机构 [1] - 改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日缩短 [3] - 对不适宜按病种支付的病例可申请特例单议，按项目付费或调整支付标准 [5] 按病种付费实施效果 - 截至2024年底全国按病种付费出院人次占比超过90% [6] - 支付标准基于历史数据科学测算并动态调整，医保部门严禁将均值变限额的行为 [6] - 改革不影响患者出院结算体验，个人负担部分可能因减少不必要医疗服务而降低 [8] 日间医疗发展 - 按病种付费促进医疗机构开展日间医疗，全国近60%三级公立医院已实施，24小时内完成全流程治疗 [9] - 山东三级医疗机构对50多个病种实施日间手术，相关门诊检查费用按住院待遇报销，费用下降30%左右 [11][13] - 浙江湖州市中心医院设立日间化疗中心，病情稳定的肿瘤患者可白天治疗晚上回家，享受住院同等待遇 [13] 同病同付机制 - 对适宜在一二级医疗机构诊疗的病种实行不同级别机构同病同付 [3] - 日间手术或放化疗无论住院与否均按相同标准支付，住院时间越短医院结余越多 [9]

三、《办法》对病种分组方案的制定和调整作了哪些规定？ 总额预算管理更加透明。遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，在合理制定支出预算基础上， 做好按病种付费总额管理，稳定医疗机构对总额指标的预期。 8月15日，据国家医保局网站，党中央、国务院高度重视医保支付方式改革工作，党的二十届三中全会 对深化医保支付方式改革再部署再强调。2025年政府工作报告进一步要求"深化医保支付方式改革，促 进分级诊疗"。国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，为不断完善政 策设计，推进改革走深走实，近日国家医保局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称 《办法》）。 一、《办法》出台的背景是什么？ 推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配 置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。近年来，国家医保局着力推进住院服 务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间，病种付费 实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机 制不断完善，在提升医保基金使用 ...

医保信息化标准发布 - 市场监管总局发布《医疗保障信息平台便民服务相关技术规范》国家标准 将于2026年1月1日实施 这是医保领域首项国家标准 标志着医保标准化建设取得里程碑突破 [1] - 标准基于全国医保信息平台工程实践制定 核心技术已大规模应用 验证了科学性、实用性和普适性 适用于定点医药机构、金融机构、第三方支付等合作机构 [1] - 标准规范了医保码、移动支付、电子处方、信息查询等便民服务的接入方式、功能要求、性能及安全要求 [1] 医保便民服务发展现状 - 医保信息化推动便民服务发展 参保人可通过手机验证或刷脸办理挂号、就医、检查、住院、电子处方流转及医保结算等全流程业务 [2] - 全国已形成全时在线、渠道多元、全国通办的医保便民服务体系 截至今年7月 接入医保码的定点医药机构超93万家 合作渠道240余个 累计结算120亿笔 [2] - 接入医保移动支付的机构达4.7万家 接入电子处方的机构超35万家 累计开方6300余万张 [2] 标准实施推广计划 - 市场监管总局与医保局将共同推进标准宣贯与实施 以标准引领医保服务高效便民 提升群众获得感 [2]

医保新政核心内容 - 广东省医保局发布门诊医保支付方式改革通知 旨在提升村卫生站门诊服务能力并激活乡村医生职业动能 [6][7][8] - 改革聚焦三大方向：优化按人头付费机制 推动慢病服务下沉 鼓励加入家庭医生团队 [12][15][18] - 政策目标为构建"小病不出村"的基层医疗网络 强化农村居民健康保障 [9][10][11] 具体改革措施 - 按人头付费机制调整：引导参保群众选择村卫生站作为定点机构 推动与上级医疗机构合理分配资金 [12][13] - 门诊特定病种服务下沉：优先支持高血压 糖尿病等慢病诊疗服务向村卫生站延伸 [15][16] - 家庭医生服务拓展：鼓励提供上门服务 长期处方等 覆盖行动不便村民 [18][19] 政策预期效果 - 经济杠杆作用：将乡村医生收入与签约村民健康状况挂钩 促使其转型为健康"守门人" [20][21] - 降低就医成本：慢病服务下沉可减少村民交通费用支出 实现家门口复诊用药 [16][17][22] - 服务场景延伸：家庭医生模式使医疗服务深度融入乡村生活场景 [18][22] 实施挑战 - 硬件设施不足：部分村卫生站存在医疗设备匮乏问题 [23][24] - 人才能力短板：乡村医生专业水平参差不齐需加强培训 [23][24] - 配套措施待完善：需提高待遇水平以保障政策落地效果 [24][25]

基本医疗保障体系发展现状 - 我国已建成全球最大、覆盖全民的基本医疗保障网，参保率稳定在95%以上[1][2] - 2024年底全国基本医保参保人数达13.27亿人，其中职工医保3.79亿人，居民医保9.47亿人[2] - 全国基本医保基金总收入3.49万亿元，总支出2.98万亿元，基金运行总体平稳[2] 医保参保机制优化措施 - 沈阳市通过医保码实现30多项业务线上办理，利用大数据技术精准识别未参保人群[3] - 浙江省建立"一人一档"数据库，实现户籍人口99%参保率及常住人口应保尽保[3] - 云南省以出生医学证明替代身份证作为新生儿参保标识，解决落户前参保难题[4] 重点人群参保政策突破 - 全面取消就业地参保户籍限制，超大城市放开灵活就业人员职工医保参保[5][9] - 上海市允许外省市户籍灵活就业人员参加本地职工医保[11] - 天津市开放非本地户籍居民参加当地居民医保，仅需居住证明[11] 医保个人账户改革进展 - 职工医保个人账户共济范围从配偶/父母/子女扩大至近亲属（含兄弟姐妹等）[14] - 2024年启动全国医保个人账户跨省共济，337个统筹区开通"医保钱包"服务[15][16] - 2024年上半年职工医保个人账户共济2亿人次，金额达261.77亿元[17] 数字化转型与创新应用 - 区块链技术应用于"医保钱包"，实现跨省共济资金流转[15][16] - 山东省采用快板书等创新形式宣传医保政策[3] - 南京市开发参保"活地图"系统实现全流程监测[3] 未来改革方向 - 研究探索职工医保与居民医保合并实施的可能性[6] - 推进以家庭为单位的参保缴费机制，建立全生命周期健康档案[6] - 建立全国统一参保信息库，解决重复参保问题[12]

立法定位与核心目标 - 草案定位为我国医疗保障领域基本法和综合法 旨在为国家法定医疗保障提供法定化和制度化框架 [1][2][8] - 立法核心聚焦基本医保的筹资机制 权责划分与基金监管 将商业健康保险视为配套制度而非核心组成部分 [2][4] - 相较于2021年征求意见稿 草案总则删除了"多层次医疗保障制度体系"的完整表述 仅保留基本医保+补充保障+医疗救助三层架构 [1][4] 商业健康保险的纳入争议 - 业界主张应在总则中明确写入多层次医疗保障制度及商业健康保险发展的总体原则和制度框架 以提供明确发展方向和预期 [1][2][5] - 部分专家认为商业健康保险未被充分纳入体系框架 可能导致医保与商保发展各行其是 制约"1+3+N"多层次体系协同发展 [3][4] - 草案仅在附则中规定商业健康保险依照《保险法》等法律法规执行 未对其地位 功能及与基本医保的衔接方式作详细规定 [1][4][7] 多层次医疗保障体系构建 - 根据2020年中央文件要求 到2030年需建成以基本医疗保险为主体 医疗救助为托底 多种补充保障共同发展的制度体系 [3] - 国家医保局强调健全"1+3+N"体系："1"指全国统一医保信息平台和大数据基础 "3"指基本医保 大病保险 医疗救助三重保障 "N"包括商业健康保险 慈善捐赠等补充力量 [3] - 当前制约体系发展的关键堵点在于不同制度间衔接与协同不足 需通过立法明确各项制度的功能定位与协作规则 [4][6] 立法难点与平衡考量 - 商业健康保险兼具社会保障与金融功能 其监管主体为银保监会 与医保局存在跨部门监管冲突 草案删减详细规定可避免权责不一致 [7][8] - 立法需在制度统一性与保障多样性间寻求平衡 法定的基本医疗保障（公益性）与商业健康保险（金融性）存在根本性质差异 [8] - 对于政府指导型产品（如惠民保） 因其兼具社保和商保特性 需在立法中明确法律定位和政府管理责任 避免制度衔接真空 [9] 专家建议与修改方向 - 建议草案对多层次医疗保障体系的具体制度类型 内涵 适用范围 管理主体及经营标准加以规范和界定 [5][6] - 提出建立"医保-商保错位清单" 明确基本医保不予支付但鼓励商保覆盖的项目范畴 为行业发展提供指引 [9] - 建议授权省级政府制定衔接规则 明确商业健康保险的产品设计与理赔标准应与基本医疗保险目录相衔接 [9]