医保资金违规使用现象 - 部分药店与公司通过将日用品包装成医疗器械的方式，诱导消费者使用医保个人账户资金结算，侵蚀医保基金[2][5] - 被包装成“医疗器械”的日用品（如防晒口罩、面膜、化妆品）售价远高于进货价，存在暴利空间，例如有公司将防晒口罩包装为“医用隔离垫”进入全国2万多家药店，年订单达9000万元[5] - 有公司将护肤产品申报为“第二类医疗器械”并与药房合作，其近千万元年销售额中有600万元来自医保个人账户[5] 政策背景与制度漏洞 - 2021年《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》规定，医保个人账户可用于支付在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用[6] - 同一文件明确指出医保个人账户不得用于“不属于基本医疗保险保障范围的支出”，即不能用于购买穿着“医疗器械”马甲的日用品[9] - 当前制度存在漏洞，个别企业利用医疗器械分类和医保支付项目的模糊边界，将低医疗附加值的日用品纳入医保结算[6][10] 行业行为与影响 - 部分药店过去曾直接出售日用杂货并诱导医保卡结算，在规范治理后行为有所收敛，但出现了“换马甲”的新变种[3] - 一些持卡人员轻信“薅羊毛攻略”，使用医保卡购买违规“医疗用品”，无意中成为套取医保资金的帮手[9] - 违规行为导致大量医保资金被套走，流入违规企业与人员的腰包，威胁医保基金池的可持续性[5][12] 建议与监管方向 - 建议修订完善《医疗器械分类目录》，明晰医疗器械边界，防止日用品混入[10] - 建议细化医保目录支付项目，确保资金用于参保人的真实医疗需求[10] - 建议探索调整医保个人账户使用范围，如纳入日常体检、疫苗接种等更多合规健康保障场景，以提高资金使用效率并回应“资金沉睡”的质疑[10]