政策动向 - 国家医保局优化集采中选规则，不再简单以最低报价作为参考，要求报价最低的中选企业公开说明报价合理性并承诺不低于成本报价 [2] 药械审批 - 森萱医药全资子公司精华制药集团南通有限公司利托那韦原料药获批上市，该药物主要用于治疗艾滋病和新冠肺炎 [4] - 恒瑞医药子公司北京盛迪医药注射用HRS8179获临床试验批准，用于预防大脑半球大面积梗死后严重脑水肿，累计研发投入约4740万元 [5] 财报披露 - 赛诺医疗预计2025年上半年营业收入2.4亿元，同比增长12.53%，净利润1384万元，同比增长296.54% [7] - 药明生物预计上半年收益增长约16%，利润及归属于公司权益股东的利润分别增长约54%和56%，毛利率提升约3.6% [8] 资本市场 - 联环药业拟发行最高不超过5亿元科技创新债券，期限不超过3年，用于新药研发能力提升 [10] 行业大事 - 国家医保局透露已有超100个品种药品申请纳入商保创新药目录，将同步推进基本医保目录和商保创新药目录调整 [12][13] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结存3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [14] 舆情预警 - 天津市医疗保障局原党组成员、副局长李健涉嫌严重违纪违法接受审查调查 [16]

医疗保障体系发展 - "十四五"时期基本医疗保险参保率稳定在95%左右 医保基金累计支出12.13万亿元 年均增速9.1% [1] - 2021—2024年近200亿人次享受就诊医保报销 2024年报销人次是2020年的1.6倍 [2] - 2024年全国基本医保参保人数达13.27亿人 医疗救助每年资助参保约8000万人 [2] 重点人群保障 - 截至2024年6月2.53亿人参加生育保险 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次 [2] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围 近六成统筹地区直接发放生育津贴 [2] - 截至2024年底1.9亿人参加长期护理保险 95%以上村卫生室纳入医保 [2] 医保待遇与服务优化 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 全国医保定点医药机构达110万家 职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属和全省 [3] - "十四五"时期医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元 [3] 医药领域改革 - 国家医保药品目录内药品总数达3159种 2018年以来开展10批药品集采累计采购435种药品 [3] - 医疗服务价格动态调整机制全面建立 推动"人工心脏"、脑机接口等创新技术应用 [3] - 跨省住院直接结算率达90%左右 每个县至少有一家联网定点机构提供跨省结算 [5] 智慧医保建设 - 超12.36亿人开通医保码 医保政务服务线上可办率从2020年55%提升至2024年92% [4] - 医保码日均结算超1450万人次 药品耗材追溯信息查询功能日均使用超500万人次 [5] - 实现生育津贴10个工作日内办结 新生儿"出生即参、床边即办" [4][5] 医保基金监管 - "十四五"时期累计追回医保基金1045亿元 截至2024年底统筹基金累计结余3.86万亿元 [6] - 2024年1—6月检查定点医药机构33.5万家 追回医保基金161.3亿元 [6] - 开展49组飞行检查涉及21个省份47个地市 检查机构2314家 智能监管追回基金3.3亿元 [6][7]

医疗保障体系覆盖 - 全国基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人 [2] - 2021-2024年累计近200亿就诊人次享受医保报销 [2] - 医疗救助渠道资助3.5亿人次困难群众参保，农村低收入人口参保率稳定在99%以上 [2] 重点人群保障措施 - 生育保险参保人数达2.53亿人，享受待遇超9600万人次 [3] - 新生儿凭出生医学证明即可参保，推动目录内生育医疗费用全报销 [3] - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，累计惠及超200万名失能群众 [3][5] - 95%以上村卫生室纳入医保，方便老年人就医 [3] 医保基金支出情况 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [4] - 医保对创新药支出大幅增加，2024年支出是2020年的3.9倍，年均增速40% [4] 费用减免成效 - 各项医保帮扶政策累计减轻农村低收入人口费用负担超6500亿元 [5] - 长护险累计减轻群众护理服务费用负担超500亿元 [5] - 跨省异地就医直接结算累计减少参保群众垫资5900亿元 [5] - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [5] - 国家层面已开展10批药品集采，覆盖435种药品 [5] 服务便利化措施 - 跨省直接结算门诊慢特病达10种 [7] - 职工医保个人账户共济范围扩展到近亲属 [7] - 全国超12.36亿人开通使用医保码 [7] 基金监管体系 - 截至2024年底医保统筹基金累计结存3.86万亿元 [8] - 累计追回医保基金1045亿元 [8] - 通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元 [8] - 对定点医药机构相关人员实行"驾照式记分"管理制度 [9]

医保覆盖与参保情况 - "十四五"期间基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险参保覆盖达1.9亿人，跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] - 国家医保药品目录实现全国统一，目录内药品总数达3159种 [1] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年为2020年的1.6倍 [3] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [6] - 医保基金通过战略购买为医药行业发展、技术进步、产业转型提供支持 [1] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本医疗保障制度（基本医保、大病保险、医疗救助），N种其他保障力量（商业健康保险、慈善捐赠等） [4] - 生育保险覆盖2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [4] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [4] 长期护理保险制度 - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [5] - 试点地区从15城扩至49城，形成可复制制度框架 [5] - 重点解决失能老人护理需求（60岁以上人口占比20%） [5] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据模型（如"异常住院""医保药品倒卖"监测），智能监管追回3.3亿元 [7] 药品价格治理与集采 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，地方形成省际联盟集补充格局 [11] - 第11批集采启动，优化规则以"稳临床、保质量、防围标、反内卷" [11] - 通过核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [12]

基金保障情况 - 2025年上半年德州市医保基金总收入38.86亿元，总支出46.07亿元，累计结余73.52亿元 [4] - 职工医保基金总收入23.49亿元，同比增长6.68%，总支出19.91亿元，同比增长3.54%，当期结余3.58亿元，累计结余50.47亿元，可支付月数21.5个月 [4] - 居民医保基金收入15.37亿元，总支出26.16亿元，预算执行率54.81%，累计结余23.05亿元，可支付月数5.3个月 [4] - 1—6月居民本地医疗费用支出同比减少3.95亿元，其中住院减少3.51亿元，门诊慢病减少0.17亿元，异地就医减少0.47亿元 [4] 三医联动改革 - 上半年落地药品耗材集采药品新落地3批次172种，接续96种，耗材新落地5批次19种，接续6种，累计节约费用54.53亿元 [5] - 动态调整医疗服务价格915项，新公布医疗服务项目929项 [5] - 2025年度"德州惠民保"累计参保33.48万人 [5] - 219个病例通过中西医"同病同效同分值"审核，向16个医疗机构奖励资金25.86万元 [5] 服务能力提升 - 医保结算周期缩减至15个工作日 [6] - 动态管理全市4179家定点医药机构 [6] - 2025年全市参保507.4万人，新增参保4.95万人 [6] - 就医费用报销线上办件量1220.45万件，大厅办件量2.73万件 [6] 基金监管 - 上半年追回及主动退回医保基金2211.35万元，行政处罚345.45万元 [8] - 向纪检监察机关移送问题线索64条 [8] 改革创新 - 医疗救助即时结算覆盖11.01万人，费用支出4303.52万元，救助对象享受医保待遇14.03万人次，支出4157.54万元 [10] - 次均住院费用同比降低6.57%，住院个人负担降低6.84% [10] - 长期护理保险新增护理就业岗位814个，2.16万名失能人员享受护理待遇3.18亿元 [11] - 居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并试点节约居民基金支出8500万元 [11]

医保覆盖与支出 - "十四五"全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2021年至2024年累计近200亿就诊人次享受医保报销，2024年是2020年的1.6倍 [3] - 截至2025年6月全国医保定点医药机构达到110万家 [4] 生育保险与辅助生殖 - 截至2025年6月2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销 [3] - 全国近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工 [3] 长期护理与基层医疗 - 截至2024年底1.9亿人参加长护险，解决失能人员长期照护问题 [3] - 95%以上的村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医 [3] 医保改革与服务优化 - 全面建立职工医保门诊共济保障机制，共济范围扩展到近亲属 [4] - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家，4年多来跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，减少垫资5900亿元 [4] - 跨省直接结算门诊慢特病从无到有 [4] 药品目录与支付改革 - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [4] - 印发30批医疗服务价格项目立项指南，促进新技术新设备进入临床应用 [4] 医保扶贫与产业支持 - "十四五"时期医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元 [5] - 持续强化药品追溯码监管，看护好"看病钱""救命钱" [5] - 为医药产业等注入强劲动力，推动提供更高效安全可及的医药产品与医疗服务 [5]

集采政策与药品价格治理 - 第11批集采工作已启动，坚持"稳临床、保质量、防围标、反内卷"原则，优化采购规则 [1] - 国家层面已开展10批药品集采覆盖435种药品，地方同步推进省级及省际联盟集采 [9] - 通过价格核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格，压缩流通环节过高加价 [9] - 药品定价以市场为主导，但反对不公平高价、歧视性高价等不正当行为 [8][9] 医保覆盖与基金使用 - "十四五"期间基本医保参保率稳定95%，2024年参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险覆盖1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [3][4] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5% [6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：全国统一医保信息平台、三重基本保障制度、商业保险等补充力量 [3] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [3] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 支付方式改革推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据分析模型精准锁定违规行为，智能监管系统拒付追回3.3亿元 [7] 医药产业支持 - 医保战略购买为医药行业发展、技术进步和产业升级提供支持 [1] - 国家医保局主张企业公平定价，推动行业秩序规范与高质量发展 [8][9]

医保改革成效 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人 [3] - 医疗救助每年资助参保约8000万人，职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右 [3] - 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人，职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立 [3] 法治与基金安全 - 《医疗保障法》立法持续推进，《医疗保障基金使用监督管理条例》等2部行政法规颁布实施 [3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [3] - 基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进 [3] 科技赋能与协同发展 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保码、移动支付和电子处方全面应用 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过90% [4] - 国家医保药品目录内药品总数达3159种，药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行 [4] 医保支付方式改革 - 按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制"，2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [5] - 医保基金预付金制度建立，2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元 [6] - 即时结算覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元，清算完成时间较"十四五"初期提前半年左右 [6] 数据透明与医疗机构赋能 - 所有统筹地区实现与医疗机构面对面数据发布，医保数据发布常态化 [7] - 定期向医疗机构公开医保基金支付情况，帮助分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等 [6]

医保基金监管举措 - 国家医保局采取强监管措施打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为[1] - 2023年1-6月全国检查定点医药机构33.5万家追回医保基金161.3亿元[1] - 飞行检查采取"四不两直"方式覆盖21省47个地市检查2314家定点机构[1] - 开展打击"回流药"专项行动曝光典型案件强化警示教育[1] 智能监管体系建设 - 构建"异常住院""医保药品倒卖"等大数据分析模型精准锁定违规行为[2] - 2023年通过智能监管子系统拒付追回医保基金3.3亿元[2] - 发布两批智能监管规则和知识点帮助机构加强内控管理[2] 长效监管机制建设 - 加快推进《医疗保障法》立法进程拟公开征求意见实施细则[2] - 建立医保与相关部门联查联办和联合惩戒工作机制[2] - 拓宽信访举报渠道落实举报奖励制度强化社会监督[2]

医药行业监管政策 - 国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度，对735家失信企业实施分级处置，限制其药品挂网和集中采购资格 [1] - 信用评价制度推动医药企业从"标高价、高返点"模式转向规范化管理和质量竞争 [1] 医保基金监管措施 - 医保智能监管系统实现基金监管关口前移，通过早发现、早预警机制减少违法违规行为 [2] - 健全事后监管和飞行检查机制，结合药品追溯码应用打击"回流药"二次销售骗保行为 [2] 医务人员管理机制 - 实行医保支付资格"驾照式记分"制度，处理信息全国共享并跨区域联动 [2] - 记分及资格暂停情况同步通报卫健和药监部门，形成多部门协同监管合力 [2] 行业生态改善方向 - 监管政策持续强化，协同医疗、医保、医药部门提升服务安全性和质量 [2]