文章核心观点 - 国家医保局高度关注并出手整治定点零售药店对医保和非医保患者实行“阴阳价格”（歧视性价格）的乱象，认定该行为属于违法违规使用医保基金，将加强监测和核查处置[1][2] - 药店“阴阳价格”行为实质是变相骗取医保基金，侵害参保人员权益，造成基金损失，并违背相关法律法规[5][6] - 监管机构将采取数据筛查、现场核查、社会监督及飞行检查等多种手段进行治理，对违规药店视情节采取从约谈到解除协议等严厉措施[3][4][7] 监管行动与措施 - 国家医保局发布通知，要求各地医保部门将定点药店“阴阳价格”行为纳入重点监控事项，并明确处置要求[2][3] - 监管重点包括对各地定点药店药品结算金额排名靠前或价格差异大的药品进行筛查，并结合进销存数据、自费购买记录等进行现场核查[3] - 鼓励社会监督，按照举报奖励机制动员群众提供问题线索，并利用药品比价小程序等手段加强监管[3][7] - 对于违规药店，视情节可采取约谈负责人、暂停医保结算、不予支付或追回医保基金、暂停或解除服务协议等措施[4] - 2024年通过智能监管系统累计挽回医保基金损失31亿元，下一步将常态化开展药店等疑点数据模型分析[8] 问题表现与案例 - 多地出现定点药店“阴阳价格”行为，即同一款药品，刷医保个人账户支付的价格高于现金支付[2] - 具体案例包括重庆消费者购买某品牌三黄片，现金价18元，医保支付26元；武汉消费者购买某品牌金莲花软胶囊，标价26元，医保结算被扣35元[2] 问题成因分析 - 医保结算回款延迟，药店需先行垫付统筹基金报销部分并承担2%-3%的手续费，资金压力大致使部分药店将成本转嫁消费者[5][6] - 不少参保人对医保个人账户资金敏感度低，基于“不用医保亏钱”的心理，被迫接受更高价格，给了药店违规操作空间[6] - 药品零售市场主体众多，价格变动频繁，监管部门难以做到全方位实时监控，存在监管难度[7]

医院违规收费及医保基金多结算问题 - 7个省份审计报告发现医院违规收费及多结算医保基金合计约1.5亿元[3] - 湖南省重点审计20家医院，其中11家通过重复收费、分解住院、过度诊疗等方式违规收费4684.89万元[3] - 湖北省8家医院通过虚计数量、以低充高等方式多结算医保基金2378.23万元，6家医院通过分解住院、修改诊断结论多结算医保基金2739.01万元[3] 具体违规手段与涉及金额 - 河北省9家公立医院存在超标准收费、虚计数量等问题，涉及多收费1492.75万元、多结算医保基金238.27万元[4] - 浙江省64家公立医院审计发现，31家医院将自费特需床位费以普通床位费编码申请医保结算，违规多结算医保基金1752万元[4] - 湖北省8家医院因过度检查、开具“大处方”等多收费1142.99万元，5家医院超标准多收药品及医用耗材费用292.29万元[3] 监管与整改措施 - 国家医疗保障局2024年1-6月全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元[5] - 通过智能监管子系统，2024年以来拒付、追回医保基金3.3亿元[5] - 针对审计发现的问题，各地已进行整改[6]

文章核心观点 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台，通过异常数据监测精准查处多起典型案例，实现发现、查处、整改的闭环管理 [1] - 医保数据质量是监管效能的基础，数据偏差会触发预警并导致监管与医疗机构管理成本的双重浪费 [7] - 定点医药机构需强化数据审核与校验，医保部门需完善智能监控，双方协作共同保障医保基金安全 [7] 异常数据监测与飞行检查机制 - 全国统一医保信息平台能自动监测药品开具、诊疗项目与患者性别逻辑矛盾等异常数据并触发报警 [1][2][5] - 异常数据引起关注后，医保部门迅速组织筛查并派出飞行检查组入驻检查 [2][4][5] - 该机制实现精准查处，对检查发现的违法违规问题依法处理，对技术性问题要求整改 [2][4][6] 数据质量问题典型案例 - 某医院因数据填报不规范，将住院费用开单医生姓名填充为“未知”，导致汇总后烟酰胺开方总金额高于全国平均水平200余倍 [2] - 某医院因医生填写诊断时操作失误，误将73岁老人的“无痛胃肠镜”选为“无痛取卵”，将86岁老人的“肾功能衰竭”因首字母相同误选为“试管内受精” [3] - 某医院因信息系统编码对应错误，将“输尿管镜”本地编码与“宫腔镜”混淆，导致百余名男性患者出现宫腔镜使用费结算记录 [5] 涉嫌违法违规典型案例 - 某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方，检查发现其长期配合医药代表使用数十张收敛的社保卡冒名就医，伪造糖尿病诊断以开具处方 [4] - 医药代表使用这些处方在定点零售药店集中刷卡，利用门诊统筹基金购买大量司美格鲁肽注射液，部分参保人从未有糖尿病史 [4] - 医院对该医生采取暂停延聘、待岗培训、扣罚绩效等措施，涉嫌违法问题已移交相关部门查处 [4] 问题处理与整改要求 - 对于数据质量等非主观恶意问题，飞行检查组坚持实事求是，向医院及当地医保部门反馈并要求整改，未作处罚 [2][3][5][6] - 要求定点医疗机构完善数据校验机制，加强医务人员培训，确保准确填写和上传诊疗信息 [3][6] - 当地医保部门组织定点医疗机构信息化建设培训，并在全市范围内开展自查自纠，推动精准贯标 [6] - 强调定点医药机构作为数据质量第一责任人，需强化数据上传前审核和日常动态校核 [7]

文章核心观点 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台，通过数据监测精准查处多起异常数据典型案例，凸显医保数据对监管的赋能作用[3] - 数据质量是医保基金监管的基础，数据质量偏差会触发医保警讯，导致监管和机构管理成本的双重浪费[15] - 定点医药机构与医保部门需紧密协作，分别把好数据“入口关”和“监测关”，共同守护医保基金[15] 异常数据典型案例总结 神秘未知医生大量开药 - 常规药品监测发现某医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍，触发异常报警[5] - 异常原因为医院上传住院费用数据时，开单医生姓名未填写真实姓名而被填充为“未知”，导致多位“未知”医生开方量汇总后异常[5] - 问题暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失，飞检组要求整改未作处罚[5] 高龄老人开展辅助生殖 - 日常监测发现某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，另一医院为86岁老人开展“试管内受精”[6] - 核实发现73岁老人实际进行“无痛胃肠镜”，医生输入“无痛”后误选下拉选项“无痛取卵”[8] - 86岁老人所患疾病为“肾功能衰竭”，因首字母“SGNSJ”与“试管内受精”相同，医生输入首字母后误选导致错误[8] 批量开方暴露问题线索 - 数据分析发现某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方[10] - 检查发现医药代表收敛数十人社保卡冒名就医，医生长期配合开具虚假糖尿病处方以使用司美格鲁肽[10] - 部分参保人历史就诊记录显示从未有糖尿病史或用药记录，涉嫌伪造病历等违法违规行为[10] 男病女治触发逻辑矛盾 - 数据分析发现某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费结算记录，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警[11] - 问题根源在于医院录入“输尿管镜”服务项目时，误将其本地编码与“宫腔镜”本地编码混淆，导致代码关联错误[12] - 患者实际接受输尿管镜治疗且收费合规，但数据层面出现矛盾，飞检组确认医保基金未受损失并要求技术整改[13]

医保数据监管效能 - 国家医保局依托全国统一信息平台精准查处多起异常数据典型案例 实现发现一起、查处一起、整改一起 [1] - 医保数据对监管的赋能作用持续凸显 [1] 异常数据案例类型：信息录入错误 - 某医院为73岁老人开展"无痛取卵" 经核实为医生填写诊断时仅输入"无痛"二字 误选下拉选项 实际应为"无痛胃肠镜" [1] - 某医院为86岁老人开展"试管内受精" 经核实因疾病"肾功能衰竭"首字母与"试管内受精"相同 医生输入首字母后误选下拉选项 [1] - 某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费结算记录 触发逻辑矛盾预警 经核实为"输尿管镜"本地编码与"宫腔镜"本地编码混淆导致关联错误 患者实际接受输尿管镜治疗 [2][4] 异常数据案例类型：数据质量问题 - 某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍 经检查发现因医院上传数据中开单医生处未填姓名被填充为"未知" 多位"未知"医生开方量汇总触发异常报警 [4] - 案例暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题 [4] 异常数据案例类型：涉嫌违法违规行为 - 医保数据分析发现某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方 飞检组查处涉嫌伪造病历等违法违规行为 [1] - 某医药代表收敛数十人社保卡冒名就医 某医生明知情况仍长期配合开具建议使用司美格鲁肽的处方 医药代表在定点药店集中刷卡使用门诊统筹基金大量购买该药 [2] - 调取部分参保人历史记录发现其从未有糖尿病史或用药记录 医院对涉事医生采取暂停延聘、待岗培训、扣罚绩效等措施 涉嫌违法问题已移交相关部门 [2] 案例揭示的行业管理问题 - 相关案例揭示部分定点医药机构在日常管理最基础的数据质量管理环节仍存在短板 [5] - 数据质量稍有偏差即自动触发医保警讯 引发现场飞检 导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费 [5]

国家医保局监管效能提升 - 国家医保局依托全国统一的医保信息平台，精准查处多起异常数据典型案例，实现发现一起、查处一起、整改一起的监管闭环 [1] 数据质量问题案例 - 某医院因数据填报不规范，将部分住院费用数据的开单医生姓名填写为“未知”，导致“未知”医生开具的烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍，触发异常报警 [2] - 某医院因信息系统编码对应错误，误将“输尿管镜”的本地编码与“宫腔镜”本地编码混淆，导致百余名男性患者的医保结算记录中出现宫腔镜使用费，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警 [8][11] 诊疗信息录入错误案例 - 某医院医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，在下拉选项中误选“无痛取卵”，导致73岁老人的诊疗记录错误显示为开展辅助生殖 [3][5] - 另一医院医生在填写诊断时仅输入疾病首字母“SGNSJ”，因与“试管内受精”首字母相同且未仔细查看下拉选项，导致86岁老人的疾病“肾功能衰竭”被错误记录为“试管内受精” [5] 医保基金欺诈案例 - 医保数据分析发现某医生存在一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方的异常情况，检查发现系医药代表收敛数十人社保卡进行冒名就医，该医生配合开具虚假处方，使用门诊统筹基金在定点药店集中购买大量司美格鲁肽注射液 [7] 监管建议与行业影响 - 医保部门要求定点医药机构强化数据上传前的严格审核和日常动态校核，把好数据“入口关”，将风险消除在源头 [12] - 各级医保部门需完善智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、提醒、处理的闭环管理体系，把好“监测关” [12] - 上述案例表明数据质量偏差会触发医保警讯，导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费 [12]

文章核心观点 - 国家医保局依托全国统一医保信息平台，通过大数据分析精准查处多起异常数据案例，持续凸显数据对监管的赋能作用[1] - 案例揭示部分定点医药机构在基础数据质量管理上存在短板，数据偏差会触发监管并导致管理成本浪费[11] - 医保部门与医药机构需协作把好数据"入口关"和"监测关"，共同构建闭环管理体系以守护医保基金安全[11] 异常数据监测与查处案例 - 监测发现某医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍，异常数据引发重点筛查[2] - 检查发现异常由数据质量塌方造成，医院上传数据时将开单医生填充为"未知"，导致多位"未知"医生开方量汇总触发报警[2] - 飞检组对数据问题要求整改未作处罚，但对其他违法违规使用医保基金问题依法处理[2] 诊断信息录入错误案例 - 数据监测发现某医院为73岁老人开展"无痛取卵"，另一医院为86岁老人开展"试管内受精"[3] - 核实发现73岁老人实际进行"无痛胃肠镜"，医生仅输入"无痛"误选下拉选项"无痛取卵"[5] - 86岁老人所患疾病为"肾功能衰竭"，医生输入首字母"SGNSJ"后误选"试管内受精"[5] - 检查人员要求医疗机构完善数据校验机制，确保准确填写和上传诊疗信息[5] 处方开具与基金使用违规案例 - 数据分析发现某医生一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方[6] - 检查发现医药代表收敛数十人社保卡冒名就医，医生配合开具虚假处方[6] - 医药代表在定点药店集中刷卡，使用门诊统筹基金购买大量司美格鲁肽，部分参保人无糖尿病史[6] - 医院对该医生采取暂停延聘、待岗培训、扣罚绩效等措施，涉嫌违法问题已移交查处[6] 医疗项目编码错误案例 - 数据分析发现某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费结算记录，触发性别与诊疗逻辑矛盾预警[7] - 核查发现医院将"输尿管镜"本地编码与"宫腔镜"编码混淆，导致系统生成错误记录[7] - 患者实际接受输尿管镜治疗且收费符合标准，代码对应错误造成数据层面矛盾[7] - 飞检组确认医保基金未受损失，要求医院整改技术问题并组织全市培训自查[10]

专项整治行动概述 - 国家医保局自即日起至2025年12月31日在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动" [1] - 行动旨在基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为 以"零容忍 不松劲"的态度依法严打欺诈骗保 [1] 倒卖医保回流药问题治理 - 重点查处定点医药机构伪造处方 空刷套刷医保凭证 串换医保药品 诱导"回收"和"冲顶消费" 不扫码销售等行为 [2] - 严查职业开药人和参保人非法售卖医保药品问题 并将药品批发企业伪造随货同行单 伪造票据"洗白"回流药等线索移送公安 市场监管 药监部门 [2] 违规超量开药问题核查 - 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药 购药行为 结合易倒卖回流医保药品清单进行专项核查 [3] - 重点核查远超临床合理用量违规开药 处方与诊断不匹配等异常处方情形 以及违规冒名购药 跨机构超量购药等异常购药情形 [3] - 将涉嫌接受"处方提成" 明知药品将流入非法渠道仍违规开方 协助收集参保信息虚构诊疗购药的人员线索移送公安 卫生健康部门 [3] 生育津贴骗保问题治理 - 重点核查参保单位及个人伪造证明材料"造假申领"骗保 虚构劳动关系"挂靠参保"骗保 虚报缴费基数"抬高标准"骗保等情形 [4] - 坚决追回损失的医保基金 并向公安等部门移送线索 同时强化警示曝光和普法教育 公开曝光违法机构 企业和个人 [4]

文章核心观点 - 南江县纪委监委联合多部门对医保基金使用进行系统性治理，通过案件查办、制度建设和技术手段强化监管，目标是守护医保基金安全和保障患者权益 [1][2] 案件查处与线索处置 - 联合检查发现某社区卫生服务中心违规使用医保基金，中心负责人受政务警告处分，违规资金和患者损失被责令退还 [1] - 对存在过度诊疗、虚构医疗服务等问题的9家医疗机构作出行政处罚，相关问题线索移送纪委监委 [1] - 全县共处置医保领域违纪违法问题线索38条，立案16人 [1] 专项整治与系统整改 - 向县医保局和卫生健康局发出纪检监察建议书，督促对212家定点医疗机构进行全面排查和自查自纠 [1] - 重点整治过度诊疗、分解收费、挂床住院等行为 [1] - 推动将全县319个村卫生室全部接入“村医通”系统，实现医保高频事项“结算不出村” [1] - 推动主管部门建立完善医保基金监管、医疗服务项目价格申报等制度机制5项 [1] 联动监督与预防机制 - 纪委监委会同医保、卫健、市场监管、公安等部门开展“专业+专责”联动监督，完善周会商、月调度研判机制 [2] - 通过制发工作提示、典型问题清单压实主管部门责任，及时核查高频次就诊记录、异常结算等疑点数据 [2] - 联合第三方专业机构对医院HIS系统进行数据分析，公开选聘7名社会监督员进行政策宣传 [2] - 建成远程监控系统，将终端延伸至125家定点医药机构，动态监测医药服务行为真实性，推动向“事前预防”转变 [2] 警示教育与廉洁建设 - 组织医疗卫生系统观看警示片《医蠹》，深入开展“以案四说”警示教育 [2] - 组织关键岗位人员到廉政教育基地接受教育，强化“医者仁心”职业操守和“廉洁行医”纪律意识 [2]

事件概述 - 云南普洱市孟连县人民医院发布退费公告 经自查自纠退还患者个人自付部分费用 退费金额最高67.18元 最低0.03元[1] 违规行为细节 - 医院在2022年1月至2024年6月期间存在多项医保违规行为：对透析患者同时开展"血液透析"和"血清胱抑素测定"的过度检查[2] - 单次检查收取多个"彩色多普勒超声检查"费用 持续有创血压监测时重复收取"心电监测"费用[2] - 同一患者同一时间收取两次及以上"新生儿经皮胆红素测定"费用 将非医保支付范围费用纳入医保结算[2] - 违规行为造成医保基金损失共计27,883.46元 目前违规资金已全部退回 罚款已全部上缴[2] 行业监管趋势 - 国家持续加强医保基金使用监管力度 智能审核系统全面铺开[3] - 大数据分析和实时监控等技术手段广泛应用 显著提升监管精准性与威慑力[3] - 药品限支付疗程规则严格执行 异常就医数据筛查能力增强[3] - 国家加快推进医保基金智能审核和监管体系建设 通过知识库与规则库动态更新实现全流程监控[4] 医疗机构治理 - 事件暴露医疗机构内部治理机制存在失灵 负责人因涉嫌严重违纪违法被查[3] - 医疗行为被异化为创收工具 诊疗决策偏离以患者为中心的轨道[3] - 需建立透明收费公示制度 完善内部审计与合规审查机制[4] - 改革绩效考核体系 切断医务人员收入与药品检查收入直接联系[4] 行业发展方向 - 各地应加快智能监管系统落地 提升数据分析与风险预警能力[4] - 构建防止违规问题发生的长效机制比事后退费更重要[4] - 医疗行为需要回归公益性 遏制重复收费和过度医疗等乱象[3][4]