医保支付方式改革与特例单议机制 - 国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，将特例单议机制独立成章，旨在减少医疗机构使用高价创新药械的顾虑 [1] - 特例单议作为兜底补偿机制，可在医院因使用创新药械产生高倍率费用病例（超过支付标准3倍）时对医疗服务提供方予以合理补偿 [2] - 特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰ [4] 商保创新药目录与政策衔接 - 特例单议机制将结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，业界认为其或与商保创新药目录相衔接 [1][3] - 商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [5] - 对纳入商保创新药目录的药品实施"三除外"支持政策，包括可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付 [6] 地方创新药械支持政策 - 上海、海南、浙江等地已推出地方性创新药械支持性目录清单，海南明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率和集采监测范围 [8] - 广州开发区对医疗机构采购创新药械提供资金支持：每新增1个创新药品最高资助20万元，年采购金额达500万元最高按10%给予资助，每家医疗机构每年最高资助500万元，年资金支持总额最高2000万元 [9][10] - 浙江公布第一批创新医药技术医保支付激励名单，涵盖5种创新医疗服务项目和25种创新药品，包括维泊妥珠单抗和依库珠单抗注射液等 [11] 创新激励机制与支付标准调整 - 上海暂对新技术应用的高倍率病例不设控制比例，全部按实支付，相较于国家5%的控制比例更为宽松 [11] - 上海在DRG病组点数调整方案中，对超出支付标准30%且30%为新技术应用的病例，调高30%的病例点数，通过倾斜支付策略提高新技术应用病例的支付标准 [12] - 国家医保局将完善DRG/DIP病种权重、费率、调整系数等核心要素管理和动态调整机制，使病种付费标准更体现医疗资源消耗 [12] 特例单议的实际挑战与解决方案 - 部分地区因医保基金运营压力可能尚未用足特例单议额度，自费创新药械的卫生经济学评估难点也增加了申报不确定性 [2] - 商保创新药目录可为地方在落地特例单议政策时提供重要借鉴，尤其在评估申报病例时依据目录内药品的有效性和经济性 [5][6] - 惠民保特药目录内创新药多由院外药房配药，商保创新药目录内生物制剂需"进院"支持政策，特例单议可能成为重要落地抓手 [7]

三、《办法》对病种分组方案的制定和调整作了哪些规定？ 总额预算管理更加透明。遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，在合理制定支出预算基础上， 做好按病种付费总额管理，稳定医疗机构对总额指标的预期。 8月15日，据国家医保局网站，党中央、国务院高度重视医保支付方式改革工作，党的二十届三中全会 对深化医保支付方式改革再部署再强调。2025年政府工作报告进一步要求"深化医保支付方式改革，促 进分级诊疗"。国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，为不断完善政 策设计，推进改革走深走实，近日国家医保局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称 《办法》）。 一、《办法》出台的背景是什么？ 推进以按病种付费为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配 置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益具有重要意义。近年来，国家医保局着力推进住院服 务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间，病种付费 实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机 制不断完善，在提升医保基金使用 ...

华润医疗股价暴跌 - 8月4日华润医疗股价低开7%后持续下跌，最大跌幅超16%，收盘跌幅达15.58%，总市值跌至48.50亿港元 [1] - 股价大跌主要受中期业绩预计下降影响，公司拥有人应占利润预计同比下降20%至25% [3] - 若剔除一次性收益2.1亿元及相关所得税，公司拥有人应占利润预计同比下降55%至60% [3] 业绩下滑原因 - 医保次均费用降低导致旗下医疗机构经营利润下滑 [5] - 公司逐步退出IOT业务，该部分利润贡献减少 [5] - 2024年公司医院业务分部营业额为91.85亿元，同比下降2.4%，门诊和住院次均收入分别下降2.4%和4.3% [8] 公司业务概况 - 华润医疗是华润集团全资子公司华润健康集团的唯一上市平台 [5] - 现有医疗机构105家，其中三级医院13家，二级医院22家，运营床位数20000余张 [5] - 医院业务覆盖10个省（区、市），包括9家三甲医院 [5] 行业动态 - 医院股上半年业绩普遍不佳，国际医学预计2025年上半年归母净利润亏损1.6亿元至1.7亿元 [10] - 创新医疗和皓宸医疗也预计上半年业绩亏损 [10] - 国家医保局发布DRG/DIP付费2.0版分组方案，2025年起统一使用 [10] DRG/DIP改革影响 - DRG2.0版本通过特例单议和除外支付机制支持医疗机构使用新药、新技术 [12] - 改革推动医药行业从"以药养医"向"以质取胜"转变，激励企业提高产品质量和创新能力 [12] - 医院将更加注重病例组合指数（CMI），优势科室成为核心竞争力 [12]

华润医疗股价暴跌及业绩预降 - 华润医疗8月4日股价低开7%后最大跌幅超16%，收盘跌15.58%，总市值跌至48.50亿港元 [2] - 公司预计2025年上半年拥有人应占利润同比下降20%-25%，剔除一次性收益后同比降幅扩大至55%-60% [3] - 利润下降主因包括医保次均费用降低导致医疗机构经营利润下滑，以及逐步退出IOT业务减少利润贡献 [5] 公司业务及经营数据 - 华润医疗为华润健康集团唯一上市平台，旗下拥有105家医疗机构（含13家三级医院、22家二级医院），运营床位超20000张 [6] - 2024年医院业务分部营业额91.85亿元，同比下降2.4%，门诊/住院人次分别增长1.3%/1.0%，但次均收入分别下降2.4%/4.3% [7] - 业务覆盖10个省区市，重点医院包括抚矿总医院、广东三九脑科医院等9家三甲医院 [6][7] 行业整体表现与政策影响 - 医院股上半年业绩普遍承压，国际医学预计2025年上半年亏损1.6-1.7亿元，创新医疗、皓宸医疗同样预亏 [8] - 国家医保局2024年7月发布DRG/DIP付费2.0版分组方案，要求2025年起统筹地区统一执行，推动支付方式改革 [8][9] - DRG2.0版本通过特例单议机制支持新药新技术使用，促进医疗机构优化治疗管理方式，对信息化和成本控制提出新要求 [9][10] 行业转型方向 - DRG/DIP改革推动行业从"以药养医"转向"以质取胜"，民营连锁医院因专注优势科室和精细运营更具竞争力 [10] - 改革后医院将更注重病例组合指数（CMI），医疗服务价值凸显，药耗检查比例下降趋势明确 [10]

公司业绩与股价表现 - 华润医疗8月4日股价盘中暴跌超16%，收盘跌幅达15.58%，报3.74港元，总市值缩水至48.5亿港元 [1][2] - 公司发布盈利预警，预计2025年上半年股东应占利润同比下降20%-25%，剔除一次性收益后利润同比大幅下降55%-60% [1][3][4] - 2024年全年营收98.55亿元（同比-2.5%），股东应占利润5.66亿元（同比+119.6%），每股盈利0.45元 [6] 业绩下滑原因 - 医保次均费用降低导致医疗机构经营利润下滑，门诊和住院次均收入分别下降2.4%和4.3% [1][6] - 逐步退出IOT业务导致该部分利润贡献减少，燕化IOT协议一次性收益约2.1亿元 [1][4] - 2024年通过供应链集中采购和关停亏损医院（如淮阴医院）实现成本优化 [6] 业务结构与运营数据 - 业务分为医院业务（门诊、住院）和其他业务（IOT/OT医院管理服务、供应链服务） [6] - 截至2024年底管理105家医疗机构，覆盖10个省市，自有医院门诊量1032万人次（同比+1.9%）、住院量56万人次（同比+1.0%） [6] 管理层变动 - 2025年6月19日起宋清退任董事长，由于海接任并兼任总裁，于海服务协议至2026年2月 [7] - 独立非执行董事邝国光退任，由罗咏诗接任，年薪30万港元，傅廷美新任审核委员会主席 [7] 行业动态 - DRG/DIP医保支付方式2.0全面落地，倒逼医院降本增效，民营医院分化明显 [9] - 国际医学预计2025年上半年净亏损1.6-1.7亿元，皓宸医疗预计亏损2000-2800万元，均受DRG改革和市场竞争影响 [10][11] - 行业面临获客成本上升、客单价下降压力，医疗服务板块持续出清 [9][11]

医保改革成效 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人 [1] - 医疗救助每年资助参保约8000万人 [1] - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保码、移动支付和电子处方全面应用 [1] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过90% [1] - 医保基金监管法治建设持续强化，《医疗保障基金使用监督管理条例》等两部行政法规颁布实施 [1] 医保支付方式改革 - 医保支付方式从"后付制"转向"预付制"，按病种付费基本实现全覆盖 [2] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [2] - 医保基金预付金制度建立，2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元 [3] - 医保结算周期从30个工作日压缩到不超过20个工作日，部分地区实现"次日结" [3] - 即时结算覆盖全国91%统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元 [3] 医疗服务价格改革 - 已出台放射检查、心血管系统等30批医疗服务价格项目立项指南 [4] - 新增100多项与新技术相关的价格项目，包括脑机接口、人工耳蜗等 [5] - 新设"床旁超声""早产儿护理""分娩镇痛""亲情陪产"等体现技术价值和劳务付出的价格项目 [5] - 规范医美行业项目名称和收费，构建更加规范透明的市场环境 [5] 药品价格管理 - 除麻醉和第一类精神药品外，其他药品由企业自主定价 [6] - 国家层面开展10批药品集采，覆盖435种药品 [7] - 第11批集采启动，优化采购规则，强化质量保证 [7] - 规范2.7万余个药品品规价格，建设全国挂网药品价格一览表 [8] - 推进8批药品价格风险处置，督促566家企业调整726个药品品规价格 [8] - 指导31个省份上线定点药店公开比价小程序，督促近20万家定点药店完成线上线下价格整改 [8] 医保开放与创新 - 新设立商业健康保险创新药目录，支持医药创新 [9] - 联合国高度评价中国全民医保成就，与世卫组织签署合作协议 [10] - 下一步将从机制保障、数智赋能、宣传动员三方面巩固和扩大参保覆盖面 [10]

医保事业发展概况 - "十四五"期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人 [1][6] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%，2024年基本医保基金支出2.98万亿元 [1][9] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90%，国家医保药品目录统一涵盖3159种药品 [1][6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本保障制度（基本医保/大病保险/医疗救助），N种补充保障力量（商业保险/慈善捐赠等） [6] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [6] - 长期护理保险参保1.9亿人，累计筹资超千亿元，支出850亿元，试点覆盖49个城市 [6][7] 医保支付与监管 - 支付方式改革实现按病种付费全覆盖，2024年患者个人负担同比下降5% [9] - 2024年上半年检查33.5万家定点医药机构，追回医保基金161.3亿元 [10] - 智能监管系统拒付/追回3.3亿元，建立"异常住院""药品倒卖"等大数据分析模型 [10] 药品价格治理 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，第11批集采优化规则避免"地板价"内卷 [13] - 通过价格核查等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [13] - 反对不公平高价行为，支持企业自主定价与市场机制结合 [13][14] 行业挑战与建议 - 居民医保基金处于紧平衡状态，需加强大数据监管提升精度 [4] - 长期护理保险需加快全国统一制度设计，明确筹资与服务框架 [4][7] - 支付方式改革面临医疗费用增长与管理矛盾、协同不足等挑战 [9]

医保覆盖与保障 - "十四五"期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人，2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销 [1] - 生育保险参保人数达2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [2] - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，惠及超200万名失能群众，减轻护理费用负担超500亿元 [2][3] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保帮扶政策累计减轻费用负担超6500亿元 [3] 医保服务优化 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保业务编码标准全国统一 [4] - 医保码、移动支付和电子处方全面应用，超12.36亿人开通使用医保码 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿，增长44倍，住院费用直接结算率超90% [4] - 95%以上村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医 [2] - 职工医保门诊共济保障机制建立，个人账户共济范围扩展到近亲属 [4] 医保基金监管 - 截至2024年底医保统筹基金累计结余3.86万亿元 [5] - 累计追回医保基金1045亿元，通过智能监管子系统拒付、追回3.3亿元 [5][6] - 开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，检查定点医药机构2314家 [6] - 构建"异常住院""医保药品倒卖"等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为 [6] - 强化药品追溯码监管，"卖药必扫码、买药请验码"成为常态 [6] 创新药支持 - 2024年医保基金对创新药支出是2020年3.9倍，年均增速40% [8] - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录，新设立商业健康保险创新药目录 [8][9] - 人工心脏、脑机接口等医疗"黑科技"从临床试验走向大规模应用 [8] - 推进"医保双目录"改革，超100个药品申报创新药目录 [9] - 深化医保支付方式改革，制定按病种付费方案2.0版 [9]

药品集中采购 - 第十一批药品集采工作已启动 国家医保局坚持"稳临床、保质量、防围标、反内卷"原则优化采购规则 [1] - 2018年以来国家层面开展十批集采覆盖435种药品 地方开展省级和省际联盟集采形成协同补充格局 [1] - 第十一批集采拟纳入55个品种 涵盖多个临床常用治疗领域 包括化学药和生物类似药等 [2] - 集采坚持"集采非新药、新药不集采"原则 与医保目录谈判相衔接 排除新进医保且仍在协议期内的品种 [2] - 集采纳入各省医药集中采购平台年采购额超1亿元的品种 提升规模效应 [2] - 报量方面允许医药机构选择报具体品牌量 中选规则优化价差计算"锚点" 不再以最低价为参考 [2] - 报价最低企业需公开说明报价合理性并承诺不低于成本报价 [2] - 质量要求更高 投标药品生产线两年内不得违反药品生产质量管理规范 药监部门对中选企业检查和产品抽检"全覆盖" [2] 医保支付方式改革 - "十四五"期间医保支付方式改革持续推进 与医疗机构结算按病种付费基本实现全覆盖 [3] - 基金支付实现从"后付制"到"预付制"、从按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变 [3] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元 患者个人负担同比下降5%左右 [3] - 制定按病种付费方案2.0版 建立特例单议和数据工作组等配套机制 支持医疗技术创新 [1][3] - 印发30批医疗服务价格项目立项指南 促进体现新质生产力的新技术新设备进入临床应用 [3]

医保改革成效 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人 [3] - 医疗救助每年资助参保约8000万人，职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右 [3] - 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人，职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立 [3] 法治与基金安全 - 《医疗保障法》立法持续推进，《医疗保障基金使用监督管理条例》等2部行政法规颁布实施 [3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [3] - 基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进 [3] 科技赋能与协同发展 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保码、移动支付和电子处方全面应用 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过90% [4] - 国家医保药品目录内药品总数达3159种，药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行 [4] 医保支付方式改革 - 按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制"，2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [5] - 医保基金预付金制度建立，2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元 [6] - 即时结算覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元，清算完成时间较"十四五"初期提前半年左右 [6] 数据透明与医疗机构赋能 - 所有统筹地区实现与医疗机构面对面数据发布，医保数据发布常态化 [7] - 定期向医疗机构公开医保基金支付情况，帮助分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等 [6]