医保按病种付费改革政策 - 国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 建立病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 [1] - 按病种付费通过对疾病诊疗分组或折算分值 实行医保对医疗机构打包付费 需适应临床变化动态调整 依据客观数据、临床特征规律及政策变化等因素定期调整 [1] - 国家医保局推进住院费用按病种付费 开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点 DRG重点调整核心分组和细分组 DIP重点调整核心病种和综合病种 [1] 特例单议机制 - 《办法》独立设立特例单议机制 支持医疗机构收治复杂重症患者及合理使用新药耗新技术 [2] - 特例单议病例涵盖住院时间长、资源消耗多、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等情形 评审通过后可按项目付费或调整支付标准 [2][5] 支付方式改革影响 - 改革将医保支付从按项目付费（按实际使用结算）转变为按病种付费（按分组标准打包支付） 覆盖全部医保统筹地区 [4][5] - 医疗机构收益模式从多开项目获利转变为控制成本获利 特例单议机制确保特殊病例得到合理治疗 [5] - 患者出院结算仍按比例报销 因减少不必要医疗服务 个人负担可能降低 医保局严禁医疗机构将支付标准均值作为限额强行要求患者出院或转院 [6]

医疗器械板块资金流入 - 上周医疗器械指数ETF（159898）获超7000万元资金净申购流入，基金规模升至3.36亿元刷新上市新高 [1] - 近20日中有17个交易日获资金增仓，累计增仓额超1.34亿元 [1] 政策面积极信号 - 第11批药品集采启动，规则优化：不再以最低价作为唯一参考，明确报价不能低于成本价，国产厂商部分产品价格或边际回暖 [3] - 国家医保局召开五场"医保支持创新药械"座谈会，推动从研发到支付的全链条政策体系加速落地 [4] - 医保支付方式改革推进，以按病种付费为重点，旨在建立全国统一高效的支付机制 [4] 行业分析与机构观点 - 湘财证券认为创新药产业链活跃，多层次支付体系建立叠加医疗需求刚性将推动行业企稳回升 [4] - 兴业证券指出高耗领域集采影响边际出清，部分品种续标价格提升，有望实现量价齐升，行业下半年或重回稳健增长 [4]

医保支付方式改革 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，按病种付费已覆盖全部医保统筹地区 [1] - 传统按项目付费方式容易导致"大处方""大检查"等过度医疗行为，2019年起推行按病种付费改革 [2] - 按病种付费通过历史数据测算确定费用标准，医保部门"打包"支付给医疗机构 [2] 改革成效 - 医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日缩短 [4] - 全国按病种付费出院人次占比超过90% [5] - 近60%三级公立医院开展"日间医疗"，24小时内完成全流程住院治疗 [7] 患者影响 - 患者按比例报销后个人负担部分可能减少 [5] - 日间手术或放化疗纳入按病种付费，无论住院与否支付标准相同 [7] - 山东日间手术患者费用下降30%左右 [11] 地方实践 - 山东对50多个病种开展日间手术医保支付改革，相关门诊检查费用按住院待遇报销 [9] - 浙江湖州市中心医院开设"日间化疗中心"，病情稳定患者可白天治疗晚上回家 [11] - 湖州市日间化疗癌症患者享受住院同等待遇 [13]

医保支付方式改革 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在提升医保支付规范化水平，目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区 [1] - 传统按项目付费方式易导致过度医疗行为，按病种付费通过历史数据测算确定费用标准，由医保部门打包支付给医疗机构 [1] - 改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日缩短 [3] - 对不适宜按病种支付的病例可申请特例单议，按项目付费或调整支付标准 [5] 按病种付费实施效果 - 截至2024年底全国按病种付费出院人次占比超过90% [6] - 支付标准基于历史数据科学测算并动态调整，医保部门严禁将均值变限额的行为 [6] - 改革不影响患者出院结算体验，个人负担部分可能因减少不必要医疗服务而降低 [8] 日间医疗发展 - 按病种付费促进医疗机构开展日间医疗，全国近60%三级公立医院已实施，24小时内完成全流程治疗 [9] - 山东三级医疗机构对50多个病种实施日间手术，相关门诊检查费用按住院待遇报销，费用下降30%左右 [11][13] - 浙江湖州市中心医院设立日间化疗中心，病情稳定的肿瘤患者可白天治疗晚上回家，享受住院同等待遇 [13] 同病同付机制 - 对适宜在一二级医疗机构诊疗的病种实行不同级别机构同病同付 [3] - 日间手术或放化疗无论住院与否均按相同标准支付，住院时间越短医院结余越多 [9]

医保支付方式改革政策 - 国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，包含八章三十九条举措，明确按病种付费相关政策、关键技术、核心要素和配套措施 [1] - 政策目标是到2025年底实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构，基本实现病种和医保基金全覆盖 [1] - 政策在DRG/DIP2.0版基础上增加了总额预算刚性要求、明确两年调整一次分组方案、厘清权重费率支付标准等内涵 [1] DRG/DIP发展历程 - 我国DRG用于医保支付始于2008年北京试点，2018年推行全病谱DRG，2020年DIP试点进入实质性阶段 [2] - DRG/DIP已从试点扩展到全国统一应用，覆盖医保支付、医院管理、绩效管理等多个领域 [2] - 改革面临病种分组动态调整预期不足、地区配套措施不平衡、精细化管理能力差异大等问题 [2] 《办法》核心规范内容 - 规范总额预算管理，强调预算刚性，要求合理编制支出预算并确定按病种付费总额 [3] - 规范分组方案制定和调整，明确国家医保局为主体，地方可本地化调整，要求两年调整一次 [3] - 规范核心要素和配套措施，厘清权重费率支付标准内涵，要求医保部门与医疗机构充分协商 [3] 分组方案技术细节 - DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次 [3] - DIP病种库包括核心病种和综合病种，核心病种是主要付费单元，病例数少的收敛为综合病种 [3] - 分组方案调整重点为DRG核心分组和细分组、DIP核心病种和综合病种 [4] 改革配套措施 - 医保部门已向定点医疗机构预付1个月医保基金，2024年至7月底全国预付超1700亿元 [6] - 结算周期从30个工作日压缩至不超过20个工作日，部分地区实现"次日结" [6] - 即时结算覆盖全国91%统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元 [6] 政策实施要求 - 地方医保部门需完善政策、健全配套机制、做好改革成效监测和评价 [7] - 加强医保支付政策宣传解读和专业知识培训，提高相关人员业务能力 [7] - 鼓励医疗机构跟进改革要求，加强对管理者和临床人员的政策培训 [7]

医疗保障按病种付费管理暂行办法 - 国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在全面推进医保支付方式改革，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展 [1] 规范总额预算管理 - 要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性 [1] 规范分组方案制定和调整 - 明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次 [1] 规范核心要素和配套措施 - 厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致 [1] - 规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平 [1]

医保支付方式改革 - 国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在全面推进医保支付方式改革，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展 [1] 规范总额预算管理 - 要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性 [1] 规范分组方案制定和调整 - 明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次 [1] 规范核心要素和配套措施 - 厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致 [1] - 规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平 [1]

医保支付方式改革与特例单议机制 - 国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，将特例单议机制独立成章，旨在减少医疗机构使用高价创新药械的顾虑 [1] - 特例单议作为兜底补偿机制，可在医院因使用创新药械产生高倍率费用病例（超过支付标准3倍）时对医疗服务提供方予以合理补偿 [2] - 特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰ [4] 商保创新药目录与政策衔接 - 特例单议机制将结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，业界认为其或与商保创新药目录相衔接 [1][3] - 商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [5] - 对纳入商保创新药目录的药品实施"三除外"支持政策，包括可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付 [6] 地方创新药械支持政策 - 上海、海南、浙江等地已推出地方性创新药械支持性目录清单，海南明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率和集采监测范围 [8] - 广州开发区对医疗机构采购创新药械提供资金支持：每新增1个创新药品最高资助20万元，年采购金额达500万元最高按10%给予资助，每家医疗机构每年最高资助500万元，年资金支持总额最高2000万元 [9][10] - 浙江公布第一批创新医药技术医保支付激励名单，涵盖5种创新医疗服务项目和25种创新药品，包括维泊妥珠单抗和依库珠单抗注射液等 [11] 创新激励机制与支付标准调整 - 上海暂对新技术应用的高倍率病例不设控制比例，全部按实支付，相较于国家5%的控制比例更为宽松 [11] - 上海在DRG病组点数调整方案中，对超出支付标准30%且30%为新技术应用的病例，调高30%的病例点数，通过倾斜支付策略提高新技术应用病例的支付标准 [12] - 国家医保局将完善DRG/DIP病种权重、费率、调整系数等核心要素管理和动态调整机制，使病种付费标准更体现医疗资源消耗 [12] 特例单议的实际挑战与解决方案 - 部分地区因医保基金运营压力可能尚未用足特例单议额度，自费创新药械的卫生经济学评估难点也增加了申报不确定性 [2] - 商保创新药目录可为地方在落地特例单议政策时提供重要借鉴，尤其在评估申报病例时依据目录内药品的有效性和经济性 [5][6] - 惠民保特药目录内创新药多由院外药房配药，商保创新药目录内生物制剂需"进院"支持政策，特例单议可能成为重要落地抓手 [7]

政策背景与目标 - 深化医保支付方式改革是党中央、国务院的决策部署，2025年政府工作报告要求"深化医保支付方式改革，促进分级诊疗" [1] - 改革目标是建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展 [3] - 推进按病种付费改革对控制医疗机构成本、优化资源配置、提高医保基金使用效能和维护参保人权益具有重要意义 [2] 改革进展与挑战 - 国家医保局已开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间基本实现病种付费覆盖全部统筹地区 [2] - 改革过程中暴露出病种分组动态调整预期不足、各地配套措施建设不平衡、地区间精细化管理能力差别较大等问题 [2] 《办法》核心内容框架 - 《办法》基本架构共八章三十九条，对按病种付费政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行明确 [3] - 突出三个方面的规范：规范总额预算管理并强调其刚性、规范分组方案制定和调整、规范核心要素和配套措施 [3] 病种分组方案管理 - 国家医保局是分组方案制定和调整的主体，要求全国技术标准统一规范，同时允许地方对DRG细分组等进行本地化 [4] - 分组方案原则上每两年调整一次，调整重点为DRG的核心分组和细分组，以及DIP的核心病种和综合病种 [5] - 分组方案制定和调整依托全国统一医保信息平台采集的数据，并建立意见收集反馈机制以贴近临床实际 [5] 对医疗机构的积极影响 - 总额预算管理遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"原则，使医疗机构对总额指标预期更稳定 [1][6] - 明确技术标准优化周期为两年一次，兼顾了分组方案稳定性和与临床技术发展的匹配 [6] - 支付标准测算更合理，动态调整核心要素，并考虑固定费率、浮动费率、弹性费率三种主要做法 [6] - 配套措施更完善，特例单议机制独立成章，支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者 [6] - 基金结算体现赋能，病种结余资金可作为医疗机构业务性收入，激发其适应改革的主动性 [7] 对地方医保部门的要求 - 地方医保部门需完善政策，健全配套机制，做好改革成效监测和评价，并加强政策宣传解读 [8] - 要求将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式 [8] - 鼓励定点医疗机构加强对医院管理者、临床医护人员的医保支付政策培训，主动适应改革要求 [8]

华润医疗股价暴跌 - 8月4日华润医疗股价低开7%后持续下跌，最大跌幅超16%，收盘跌幅达15.58%，总市值跌至48.50亿港元 [1] - 股价大跌主要受中期业绩预计下降影响，公司拥有人应占利润预计同比下降20%至25% [3] - 若剔除一次性收益2.1亿元及相关所得税，公司拥有人应占利润预计同比下降55%至60% [3] 业绩下滑原因 - 医保次均费用降低导致旗下医疗机构经营利润下滑 [5] - 公司逐步退出IOT业务，该部分利润贡献减少 [5] - 2024年公司医院业务分部营业额为91.85亿元，同比下降2.4%，门诊和住院次均收入分别下降2.4%和4.3% [8] 公司业务概况 - 华润医疗是华润集团全资子公司华润健康集团的唯一上市平台 [5] - 现有医疗机构105家，其中三级医院13家，二级医院22家，运营床位数20000余张 [5] - 医院业务覆盖10个省（区、市），包括9家三甲医院 [5] 行业动态 - 医院股上半年业绩普遍不佳，国际医学预计2025年上半年归母净利润亏损1.6亿元至1.7亿元 [10] - 创新医疗和皓宸医疗也预计上半年业绩亏损 [10] - 国家医保局发布DRG/DIP付费2.0版分组方案，2025年起统一使用 [10] DRG/DIP改革影响 - DRG2.0版本通过特例单议和除外支付机制支持医疗机构使用新药、新技术 [12] - 改革推动医药行业从"以药养医"向"以质取胜"转变，激励企业提高产品质量和创新能力 [12] - 医院将更加注重病例组合指数（CMI），优势科室成为核心竞争力 [12]