医保按病种付费改革政策解读 政策核心内容 - 国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次[1] - 按病种付费通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的"打包付费"方式[2] - 政策调整依据包括客观数据、临床特征规律、政策变化等因素，重点调整DRG核心分组和DIP病种库中的核心病种[2] 医疗机构影响 - 改革将医疗机构收益模式从"多开项目"转变为"控制成本"，目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区[5] - 设立"特例单议"机制，支持复杂重症患者收治和新药新技术使用，审核通过病例可按项目付费或调整支付标准[3][5] - 政策规范总额预算管理，强调预算刚性，并将按病种付费要求纳入协议管理[2] 患者影响 - 改革不改变患者出院结算体验，仍实行按比例报销，但因减少不必要医疗服务可能降低个人负担[6] - 明确禁止医疗机构将医保支付标准"均值"变"限额"，严禁以"医保额度到了"为由强制患者出院[6] 技术实施 - 政策要求完善医保信息平台建设，提升按病种付费标准化水平[2] - DRG分组调整保持主要诊断大类稳定，重点优化核心分组；DIP调整侧重核心病种和综合病种[2]

医保按病种付费改革政策 - 国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 建立病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 [1] - 按病种付费通过对疾病诊疗分组或折算分值 实行医保对医疗机构打包付费 需适应临床变化动态调整 依据客观数据、临床特征规律及政策变化等因素定期调整 [1] - 国家医保局推进住院费用按病种付费 开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点 DRG重点调整核心分组和细分组 DIP重点调整核心病种和综合病种 [1] 特例单议机制 - 《办法》独立设立特例单议机制 支持医疗机构收治复杂重症患者及合理使用新药耗新技术 [2] - 特例单议病例涵盖住院时间长、资源消耗多、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等情形 评审通过后可按项目付费或调整支付标准 [2][5] 支付方式改革影响 - 改革将医保支付从按项目付费（按实际使用结算）转变为按病种付费（按分组标准打包支付） 覆盖全部医保统筹地区 [4][5] - 医疗机构收益模式从多开项目获利转变为控制成本获利 特例单议机制确保特殊病例得到合理治疗 [5] - 患者出院结算仍按比例报销 因减少不必要医疗服务 个人负担可能降低 医保局严禁医疗机构将支付标准均值作为限额强行要求患者出院或转院 [6]

医保支付方式改革 - 国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，旨在全面推进医保支付方式改革，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，赋能医疗机构高质量发展 [1] 规范总额预算管理 - 要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性 [1] 规范分组方案制定和调整 - 明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次 [1] 规范核心要素和配套措施 - 厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致 [1] - 规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平 [1]