医保按病种付费新规动态调整机制 - 国家医保局建立医保按病种付费病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 以适应医疗技术发展和临床变化 [1] - 调整依据包括客观数据 意见建议 临床特征规律 政策调整变化等因素 [1] - 两年调整周期设计旨在平衡分组方案稳定性与临床技术发展匹配度 [1] 按病种付费具体形式及调整重点 - 按病种付费包括DRG(按病组)和DIP(按病种分值)两种形式 [1] - DRG分组调整重点为核心分组和细分组 保持主要诊断大类稳定 [1] - DIP病种库调整重点为核心病种和综合病种 [1] 特例单议机制创新 - 新规单独设立"特例单议"章节 明确适用病例包括住院时间长 资源消耗多 使用新药新技术 复杂危重症等特殊情况 [2] - 要求医保部门优化特例单议流程 简化材料 提升评审效率 [2] - 机制释放支持医疗机构合理使用新技术和收治疑难危重患者的政策信号 [2] 病种结余资金激励机制 - 医疗机构通过规范服务和控制成本获得的病种结余资金可列为业务性收入 [2] 按病种付费改革进展 - 国家医保局2019年启动按病种付费改革试点 目前已基本覆盖全国所有统筹地区 [3]

医保支付方式改革与特例单议机制 - 国家医保局发布《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，将特例单议机制独立成章，旨在减少医疗机构使用高价创新药械的顾虑 [1] - 特例单议作为兜底补偿机制，可在医院因使用创新药械产生高倍率费用病例（超过支付标准3倍）时对医疗服务提供方予以合理补偿 [2] - 特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰ [4] 商保创新药目录与政策衔接 - 特例单议机制将结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，业界认为其或与商保创新药目录相衔接 [1][3] - 商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药 [5] - 对纳入商保创新药目录的药品实施"三除外"支持政策，包括可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付 [6] 地方创新药械支持政策 - 上海、海南、浙江等地已推出地方性创新药械支持性目录清单，海南明确商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率和集采监测范围 [8] - 广州开发区对医疗机构采购创新药械提供资金支持：每新增1个创新药品最高资助20万元，年采购金额达500万元最高按10%给予资助，每家医疗机构每年最高资助500万元，年资金支持总额最高2000万元 [9][10] - 浙江公布第一批创新医药技术医保支付激励名单，涵盖5种创新医疗服务项目和25种创新药品，包括维泊妥珠单抗和依库珠单抗注射液等 [11] 创新激励机制与支付标准调整 - 上海暂对新技术应用的高倍率病例不设控制比例，全部按实支付，相较于国家5%的控制比例更为宽松 [11] - 上海在DRG病组点数调整方案中，对超出支付标准30%且30%为新技术应用的病例，调高30%的病例点数，通过倾斜支付策略提高新技术应用病例的支付标准 [12] - 国家医保局将完善DRG/DIP病种权重、费率、调整系数等核心要素管理和动态调整机制，使病种付费标准更体现医疗资源消耗 [12] 特例单议的实际挑战与解决方案 - 部分地区因医保基金运营压力可能尚未用足特例单议额度，自费创新药械的卫生经济学评估难点也增加了申报不确定性 [2] - 商保创新药目录可为地方在落地特例单议政策时提供重要借鉴，尤其在评估申报病例时依据目录内药品的有效性和经济性 [5][6] - 惠民保特药目录内创新药多由院外药房配药，商保创新药目录内生物制剂需"进院"支持政策，特例单议可能成为重要落地抓手 [7]