医保按病种付费改革政策 - 国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 建立病种分组方案动态调整机制 原则上每两年调整一次 [1] - 按病种付费通过对疾病诊疗分组或折算分值 实行医保对医疗机构打包付费 需适应临床变化动态调整 依据客观数据、临床特征规律及政策变化等因素定期调整 [1] - 国家医保局推进住院费用按病种付费 开展按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点 DRG重点调整核心分组和细分组 DIP重点调整核心病种和综合病种 [1] 特例单议机制 - 《办法》独立设立特例单议机制 支持医疗机构收治复杂重症患者及合理使用新药耗新技术 [2] - 特例单议病例涵盖住院时间长、资源消耗多、使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等情形 评审通过后可按项目付费或调整支付标准 [2][5] 支付方式改革影响 - 改革将医保支付从按项目付费（按实际使用结算）转变为按病种付费（按分组标准打包支付） 覆盖全部医保统筹地区 [4][5] - 医疗机构收益模式从多开项目获利转变为控制成本获利 特例单议机制确保特殊病例得到合理治疗 [5] - 患者出院结算仍按比例报销 因减少不必要医疗服务 个人负担可能降低 医保局严禁医疗机构将支付标准均值作为限额强行要求患者出院或转院 [6]