核心业务实践 - 公司连续4年参与南宁市城市定制型商业医疗保险"惠邕保"项目的设计与运营 该项目以每年79元保费提供最高数百万元保额保障 涵盖住院医疗费用及20余种特药费用 [1] - "惠邕保"累计参保人数突破275万人次 累计赔付金额超1.7亿元 单人最高赔付达98.7万元 平均为参保群众减轻医疗负担6.2% [2] - 公司全面承接南宁市城乡居民大病保险服务 覆盖576万参保群众 累计赔付金额达10.62亿元 [2] 服务创新与覆盖 - 行业内率先开通医保个人账户支付和家庭共济功能 实现医保余额为全家投保 [2] - 与近1800家医疗机构合作实现就医结算广泛覆盖 推行"基本医保+大病保险+医疗救助"一站式即时结算 [2] - 将服务站延伸至村屯社区并安排专员驻点 组建"医保政策宣讲队"开展方言宣讲活动 [2] 特殊群体保障体系 - 2024年度为相关群体提供普惠保险保障 累计承保金额逾千亿元 产品涵盖关爱女性健康保险及在校学生平安保险 [3] - 针对新市民群体推出专属保障计划 已为近3万名新市民提供风险保障服务 创新灵活参保和随时续保模式 [3] - 创新推出南宁市"防贫保"项目 为近7万名外出务工人员提供意外身故及重大疾病保障 建立政府信息共享机制进行风险预警 [3]

改革核心机制 - 医保与商保实现同步结算，患者在定点医院结算时系统自动识别商保信息，医保基金和保险公司按比例支付，患者仅支付个人自付部分 [3] - 通过“医保数据共享平台”允许合规商保公司接入患者脱敏后的诊疗信息，解决信息割裂问题 [4] - 改革撬动医保、商保两大支付体系底层逻辑，重构每年超4万亿元医疗费用的支付方式 [1] 效率提升与成本节约 - 患者平均结算时间从45分钟缩短至8分钟，商保理赔到账时间从7天压缩至实时到账 [3] - 医院结算效率提升70%，患者满意度达92% [10] - 某保险公司通过实时获取患者数据，将理赔准确率从72%提升至95%，保费下降18% [4] 受益人群与保障水平 - 慢性病患者受益，某款“糖尿病专属医疗险”将患者年自付费用从6000元降至1800元 [6] - 癌症患者受益，某肺癌患者使用PD-1抑制剂，自付比例从40%降至10% [6] - 带病投保人群受益，某“带病体专属医疗险”将高血压、糖尿病患者保费从每年3000元降至800元，且保证续保至80岁 [6] 市场影响与行业数据 - 2025年上半年同步结算覆盖1.2亿人次，商保理赔金额突破800亿元，患者自付比例平均下降22% [10] - 带病体可投保商保产品从23款增至156款，保费平均下降35% [10] - 商业健康险市场规模达1.2万亿元，但赔付率仅58%，远低于发达国家85%的平均水平 [4] 医院与保险公司面临的挑战与转型 - 全国二级以上医院中仅43%的HIS系统支持同步结算，57%需投入数百万甚至上千万元改造 [7] - 国家医保局推出“医保商保结算云平台”作为解决方案，已在12个省份试点，覆盖8000家医疗机构 [7] - 保险公司从“事后理赔”转向“事前预防”，平安保险“糖尿病管理计划”将患者住院率从25%降至12%，赔付成本下降18% [7] 数据安全与国际对标 - 改革通过“最小必要原则”和“脱敏处理”平衡数据利用与隐私保护，采用国密算法加密 [9] - 患者对数据共享的接受度从32%提升至68% [9] - 模式借鉴德国“社会医疗保险+私人补充保险”及美国Medicare与Medigap结合的经验 [9]

产品定位与原则 - 产品定位于政府主导的多层次医疗保障体系组成部分 与基本医保衔接互补 不设年龄、健康状况等投保限制条件[2] - 坚持保本微利原则 投保对象覆盖全省基本医保参保人员 保费标准维持分档定价：22岁及以下和医疗救助对象39元/年 22-60岁89元/年 60岁及以上139元/年 既往症人群150元/年[3] - 保障责任覆盖医保政策内外住院费用、普通门诊药品费用及特药费用 突出重特大疾病保障倾斜[3] 产品升级亮点 - 连续投保满5年群体赔付比例提高2% 并新增医保政策范围外住院"免陪照护服务"[4] - 新增线下增值服务包括购药优惠、眼科检查、配镜折扣、免费儿童摄影及体检折扣 形成"健康+生活"双权益保障模式[4] - 对医疗救助对象实施住院免赔额减半政策 并通过"威你保"爱心基金募集资金为困难群众捐赠保险[4] 运营与服务优化 - 投保渠道新增线上微信公众号自助投保与线下面对面投保 支持职工医保个人账户余额支付并扩展至近亲属代购[5] - 完善个人账户代扣功能 授权后可直接扣费 并新增"连续参保"自动提醒服务[5] - 实现异地就医"免申直赔" 商保公司通过医保系统自动获取就医明细并主动理赔 省内外均支持一站式结算[6] 历史运营数据 - 产品已推出4期 累计投保达158万人次 为群众减负超1.1亿元 超6万人次获得受益[1] - 2025版产品基于前四期运行经验优化 坚持政府支持定位与保本微利原则[1][2][3]

产品定位与原则 - 产品定位于由政府主导的多层次医疗保障体系重要组成部分，与基本医保衔接互补 [3] - 产品不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等投保限制条件，不以盈利为目的 [3] - 坚持保本微利原则，保费标准保持不变，对不同年龄和人群实行差异化定价 [4] 历史运营成果 - 产品自2021年9月推出以来已推出4期，累计投保达158万人次 [2] - 累计为群众减负超1.1亿元，超过6万人次投保群众从中获得受益 [2] 2025版核心保障内容 - 四项费用保障责任保持不变，涵盖医保政策范围内外住院费用、普通门诊药品费用及特药费用 [4] - 突出对重特大疾病费用的保障倾斜，坚持"投保安心，不仅保大病，还可享服务"的理念 [4] 2025版保障待遇升级 - 对累计投保满5年的群体赔付比例提高2%，并增加"免陪照护服务" [5] - 大幅扩充增值服务内容，打造"健康+生活"双权益保障模式，新增购药优惠、眼科检查、儿童摄影等线下服务 [5] - 持续对困难群体实施倾斜政策，住院免赔额减半，并会同民政部门成立爱心基金 [5] 服务质效提升 - 增加投保渠道，支持线上公众号投保、商保公司面对面投保，并可使用职工医保个人账户为本人及近亲属购买 [6] - 完善个人账户代扣功能和"连续参保"提醒功能 [7] - 优化理赔流程，在市域内实现"一站式"结算，并全面实现"异地就医免申直赔" [7]

产品核心特点 - 采用核心保障加个性化配置的灵活组合模式 为客户提供定制化医疗保险解决方案[1] - 产品模式为"一个核心（基础住院保障和指定门急诊责任）加两类增配（优质医疗资源与院外药械/全球特药）" 通过模块化组合支持客户自主定制方案[2] - 核心保障涵盖五项责任 包括一般及重疾住院医疗 质子重离子医疗 恶性肿瘤CAR-T院外药品费用 特别住院津贴 保险期间累计给付限额500万元 一般医疗年度免赔额5000元[2] - 扩展覆盖住院前后30天门急诊费用 实现连续性诊疗过程中的无缝保障[2] 可选责任范围 - 医疗资源责任支持扩展至特需和国际部 住院范围覆盖二级及以上医保定点医院的普通部 特需部及国际部[3] - 药械保障提供三类可选责任 包括院外一般药械及送检费用保障 院外特定药械保障 全球特药保障 皆为0免赔额[3] - 院外特定药械涵盖超300种特药及3个特种器械 累计限额400万元 全球特药责任累计限额同样达400万元[3] 增值服务 - 整合覆盖诊前 诊中 诊后的全流程健康服务 包括健康咨询 门诊预约 就医陪诊 特药配送等实用支持[3] - 提供全国30余家知名医院特需/国际部直付服务[3] - 客户可根据需求选择全套保障或灵活增减责任 服务与保障同步调整[3] 行业背景与政策环境 - 多层次多样化医疗保障需求持续增长 创新药物与先进诊疗技术不断涌现[1] - 政策层面持续释放积极信号 保险业新"国十条"与《"健康中国2030"规划纲要》均提出加快建设多层次医疗保障体系 推动商业健康保险发展[1] - 政策明确将新技术 新药品和新器械纳入保险服务范畴 为保险机构在药械保障 优质医疗资源对接及就医体验优化等方面开辟新空间[1] 公司战略定位 - 公司始终坚持"以客户驱动"的业务革新 引领保障型产品与服务持续升级[4] - 通过对客户需求前瞻精准的洞察及客户分层的精细化经营 将保障定义权交予客户[4] - 此次产品创新是公司积极响应国家建设多层次医疗保障体系的切实举措 也是夯实"全程健康友保障"价值主张的创新实践[4]

公司业绩表现 - 2025年上半年寿险及健康险业务新业务价值达223.35亿元 同比增长39.8% [1] - 健康险业务保持良好发展态势 寿险业务中包含健康险相关业务 [5] 行业政策环境 - 国家医保局与卫健委联合出台《支持创新药高质量发展的若干措施》 完善创新药全链条支持举措 [4] - 政策支持商业健康保险高质量发展 为行业带来历史性新机遇 [3] - 基本医保参保人数达13.26亿人 参保率巩固在95% 2024年基金总支出2.97万亿元 [4] 市场空间与行业数据 - 商业健康险原保险保费收入2024年达9773亿元 同比增长8.2% [6] - 商业健康险赔付支出4052亿元 长期健康险责任准备金余额超2.5万亿元 [6] - 居民医保人均筹资仅1070元 其中约三分之二来自财政补助 [4] - 商业健康险保费保持双位数增速 渗透率和覆盖率仍有较大提升空间 [5] 公司战略布局 - 加大"保险+医疗"产品研发 重点完善医疗生态圈建设 [6] - 深化医药险协同交流 推进全覆盖多层次药品目录建设 [7] - 构建普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险多层次产品体系 [7] - 探索投资科技医药产业 战略性支持创新药企业发展 [7] - 积极研究特效药和创新药领域业务机会 [5] 支付体系发展 - 创新药多元支付体系包含商业健康险、惠民保、慈善基金赠药等多元主体 [4] - 商业健康险与中高端医疗险成为医药多元支付体系中坚力量 [4]

医保二次报销政策现状 - 二次报销作为医疗保障体系的重要补充 但参保人知晓率低 实际申请率仅为27.3% [3] - 2025年国家医保局目标是将符合条件的二次报销申请率提高至50%以上 [11] 大病保险机制 - 城镇居民年度自付医疗费用超过当地上年度人均可支配收入50%的部分可获得50-70%分段报销 且不设封顶线 [4] - 以北京为例 2024年人均可支配收入为85326元 自付医疗费超过42663元即可启动二次报销 [4] 医疗救助体系 - 2024年全国医疗救助资金支出达873亿元 惠及困难群众3967万人次 [4] - 低保户和特困人员可额外获得住院费用15-25%报销 非低保户家庭最高可获1-3万元临时医疗救助 [4] 补充医疗保险发展 - 27个省份已建立城乡居民医保门诊统筹补充保险 平均报销比例从基本医保的50%提高到70% [4] - 上海地区职工医保参保人员年度自付医疗费超过2万元部分可申请60%额外报销 [4] 职工医保账户利用 - 全国职工医保个人账户累计结余超过1.2万亿元 但使用率不足60% [5] - 个人账户结余可用于家庭成员医疗费用支付 形成变相二次报销机制 [5] 企业补充医疗保险 - 国内500强企业中92%设有补充医疗保险 平均提供10-15万元额外保障 [5] - 但员工知晓并使用此福利的比例仅为43% [5] 政策宣传与认知 - 2024年抽样显示仅36%参保人对二次报销政策有基本了解 仅22%知晓具体申请流程 [6] - 报销程序复杂需提供完整住院资料 基本医保报销凭证等多重材料 [6] 一站式结算改革 - 截至2025年6月全国已有219个城市实现医保一站式结算 [7] - 系统自动计算并结算各类医保待遇 大幅简化报销程序 [7] 特殊群体保障 - 25周岁以下未成年人和在校学生二次报销比例普遍高于成人10-15个百分点 [9] - 65岁以上老人在27个省份可享受更高封顶线的老年人医疗补助 [9] 异地就医优化 - 2025年新规定简化异地就医二次报销流程 参保人可在就医地直接申请 [9] 商保与医保协同 - 商业医疗保险与医保二次报销可叠加使用 进一步减轻医疗负担 [9] 医保基金使用 - 2024年全国医保基金总规模达3.2万亿元 其中6.3%用于二次报销 [11] - 医保智能监管系统提高了基金使用效率 [11]

"多层次医疗保障，在这次的草案中没有得到明显体现。" "作为学者，我们要提议《医疗保障法》应该是扩展版的多层次，主体责任不仅仅是基本医疗保障，它 应该是一个多层次医疗保障的角色。从顶层设计、政策支持、医保商保衔接，还要明确医保主管部门的 角色，这是非常重要的。" 从多方反馈来看，业界讨论的焦点在于商业健康保险未被写入此次《医疗保障法（草案）》当中，这让 多位业内学者和从业人员直言对商业健康险发展和未来定位的担忧。 医疗保障法是上位法，是坐标系。多位学者呼吁，多层次医疗保障体系中不能缺了商业医疗保险的这一 个角色。如若顶层设计明确，未来制定和完善商业健康保险自身发展的相关法律法规也将拥有更好的方 向指引和抓手。 从《医疗保障法》立法进程看，2021年国家医保局发布征求意见稿，明确立法框架；2023年被列入全国 人大常委会立法规划第二类项目；再到今年4月，国务院常务会议原则通过草案，进入全国人大审议阶 段，整整历经4年。 一位学者向健闻咨询透露，目前《医疗保障法（草案）》已初步通过审议，但具体实施时间需全国人大 常委会最终决定。草案存在修改的可能性，但是否会经历多轮修改，均是未知数。 "商业健康保险"出现在附则， ...

基本医保目录调整情况 - 国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 其中534个通过形式审查 [3] - 目录外申报信息472份 涉及药品通用名393个 通过初审的通用名310个 较2024年的249个增加61个 [3] - 通过初审的目录外药品涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等多个领域 单抗注射液通过数量较多 [3] - 新药上市加快获批推动进入医保产品需求数量增长 医保仍为主要的支付方 [3] - 初审规模增长体现此前创新药研发投入集中 全国医药研发投入大幅增加 临床试验项目总数增多 [4] 商保创新药目录设立与特点 - 商保创新药目录为今年全新设立的独立通道 与基本医保目录同步申报 [1][5] - 共收到申报信息141份 涉及药品通用名141个 121个药品通用名通过形式审查 通过率约85.82% [5] - 目录涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等多个领域 主要以西药为主 包括2款中成药 [5] - PD-(L)1单抗申报数量较多 还包括4款核药 [5] - 设立表明国家在构建多层次医疗保障体系 通过商保提供补充保障 [6] - 将商业健康保险纳入国家多层次医疗保障体系整体框架 形成"先商保后医保"的梯度准入闭环 [6] 重点药品通过情况 - 司美格鲁肽片通过初审 其口服降糖版本为主适应症 [6] - 礼来替尔泊肽注射液通过形式审查 主适应症为2型糖尿病 [3] - 5款CAR-T疗法药物出现在商保创新药目录初审名单中 [6] - 四价流感病毒亚单位疫苗成为商保创新药目录唯一入选疫苗 也是两大目录中唯一疫苗产品 [6] - 包括艾力斯申报的肺癌新药枸橼酸戈来雷塞片等多款创新药进入基本医保目录初审名单 [4] 双目录申报现象分析 - 包括CAR-T疗法药物在内的多款药品同时申报基本医保目录和商保创新药目录 进行"双赛道"冲关 [1][7] - 纳武利尤单抗注射液同时申报两个目录并获初审通过 [7] - 纳基奥仑赛注射液 泽沃基奥仑赛注射液和伊基奥仑赛注射液同时出现在两个目录初审名单中 [7] - 双申报有利于自费药从挂网到入院 即使进不了医保也能提高进院可能性 [7] - 反映药企希望扩大市场覆盖范围的诉求 针对不同支付能力患者群体提供全面保障 [8] - 因两者申报条件不完全一致 会出现形式审查结果不一致的情况 [8] 行业影响与意义 - 基本医保目录与商保创新药目录并行可针对不同支付能力患者群体提供全面保障 [1] - 提高药品可及性和市场竞争力 [1] - 新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据 为医保谈判提供科学依据 [6] - 通过协商合理确定商保创新药目录药品结算价 探索价格保密机制 降低患者自付比例 [6] - 解决患者初期用药可及性问题 待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录 [6]

医保商保"双目录"初审结果 - 2025年医保和商保"双目录"初审结果公布 首次将商业健康保险创新药品目录纳入调整方案 标志着双目录时代正式到来[1][5][6] - 商保创新药目录初审通过121个药品 涵盖癌症、罕见病等领域 包括5款CAR-T抗癌药 价格在99 9万至129万之间[2][12][16][24][25] - 基本医保目录涉及534个药品 商保创新药目录旨在解决高值创新药支付问题 通过商业保险报销未被医保覆盖但具有重大临床价值的药品[12][14] 商保创新药目录特点 - 目录定位为补充基本医保 重点纳入原研药和创新药 如CAR-T疗法、阿尔茨海默病治疗药物等[14][16][28] - 121个初审药品中包括35个罕见病药物 以及治疗糖尿病、白血病等疾病的药品 部分尚未包含在现有保险特药清单中[28][29] - 目录药品需经过专家评审和价格协商才能正式纳入 目前仅通过形式审查[15] 商保创新药支付机制 - 医保局将给予"三除外"支持 不纳入基本医保自费率指标和集采监测 保障药品可及性[33] - 推行"医保+商保"一站式秒赔 试点地区已实现数据互联和同步结算 缩短理赔周期至30分钟[34] - 2024年平安健康特药支付达19 8亿元 同比增长70% 太保健康单笔最大送药金额达120万(CAR-T药品)[36] 行业影响与趋势 - 当前保险公司特药清单差异较大 121个商保创新药与现有清单交叉仅几十个 目录或将成为统一参考基础[23] - 医疗险已实现高额赔付 2024年富德生命、新华保险等公司出现超300万理赔案例[37][39] - 行业向多层次医疗保障体系发展 通过基本医保、惠民保和商业健康险共同解决创新药支付问题[14]