行业现状与问题 - 重疾险市场存在“买易赔难”的困境，消费者在确诊后遭遇拒赔的情况并不少见 [1] - 2021年至2024年，北京西城法院金融街人民法庭共审理涉重疾险类案件284件，案件数量呈增长趋势，案涉总标的额达6256.88万元 [3][4] - 涉重疾险纠纷案件兼具医学专业性与保险技术性，且电子投保已成为主流方式 [4] 纠纷主要争议焦点 - 健康询问环节存在争议，例如投保人未就保险人的概括询问进行回答是否违反如实告知义务 [4] - 理赔环节存在争议，焦点包括“两年不可抗辩条款”的截止时间应认定为保险事故发生之日还是申请理赔之日 [4] - 格式条款效力认定存在争议，特别是在电子投保情形下，保险人免责条款的提示说明义务如何认定 [4] - 大多数重疾险拒赔案件中，保险公司的拒赔理由相似 [3][4] 纠纷产生的原因 - 前期健康询问模糊、电子投保提示不足（如未强制阅读免责条款）、保险条款与医学标准脱节是产生理赔纠纷的主要原因 [5] - 行业存在信息不对称、销售合规缺失及消费者认知差距等问题 [5] - 健康告知环节中，投保人对概括性询问理解偏差或未如实告知 [5] - 电子投保下，免责条款提示说明义务履行不明确、销售人员代操作投保效力存疑 [5] - 行业销售不规范、法律适用标准不统一、消费者认知不足等问题加剧了纠纷 [5] 典型案例与司法观点 - 在疾病认定上，疾病的诊断方式不应作为疾病严重程度的认定标准，疾病定义应为对疾病特征及严重程度的客观描述 [6] - 对于通过网络订立的保险合同，保险人需以加黑加粗、强制阅读等明显形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明，否则相关条款可能无效 [6] 行业改进建议与方向 - 减少纠纷需从保险机构销售端改革入手，需杜绝代客投保、模糊化健康询问、隐瞒免责条款等行为 [8] - 建议通过规范电子投保确认机制、加强销售人员培训、优化清晰化健康告知内容等方式提升服务合规性 [8] - 行业内部需要推动条款标准化和透明化，避免代操作投保、模糊询问及滞后条款应用 [8] - 建议实施全流程回溯、强化对免责内容的提示说明、联合行业协会更新示范条款，从源头减少争议 [8] - 重疾险市场的健康发展需要保险公司、消费者、监管机构和司法系统的共同努力 [9]