案件核心事实 - 中国人寿保险股份有限公司山东分公司因拒赔其保险代理人付某霞女儿的重疾险理赔申请而被起诉，最终一审和二审均被判败诉，需支付保险金30万元及所交保费12600元，并承担案件受理费5989元 [1][10][20][28] - 原告付某霞于2020年3月为其当时不满1岁的女儿投保了《国寿康宁少儿重大疾病保险》等产品，保额30万元，保险期间30年，年交保费，销售人员为付某霞本人 [3][23] - 付某霞累计交纳了4期保费，合计12600元 [4][24] - 2025年2月，其不到6岁的女儿被诊断为“1型糖尿病、糖尿病性酮症酸中毒”并持续使用胰岛素治疗，付某霞据此申请理赔被拒 [4][24] 保险公司的拒赔理由 - 保险公司认为被保险人的病情未达到合同约定的“严重胰岛素依赖型糖尿病”的重疾条件，即未满足“持续依赖外源性胰岛素180天以上”且出现至少一项特定并发症（增殖性视网膜病变、需植入心脏起搏器、因坏疽需切除至少一个脚趾）的要求 [6][7][24][25] - 保险公司指出付某霞作为保险销售人员，理应知晓并清楚合同条款、保险责任和范围 [6][24] - 保险公司以“权利义务对等原则”为由，认为年交保费仅900元（另一案例中年交保费为2443.32元）却对应30万元保额，违背常理 [6][16][24][34] 法院的判决依据与观点 - 法院依据《健康保险管理办法》第二十二条和二十三条，认定保险公司不得设置不合理或违背一般医学标准的理赔条件，且不得以合同约定与通行医学诊断标准不符为由拒赔 [8][9][26][27] - 法院认为合同中对“严重胰岛素依赖型糖尿病”的定义增加了三项额外条件，不符合医学上通常的Ⅰ型糖尿病定义，将绝大部分患者排除在保障外，属于不合理条款 [9][27] - 法院指出该定义条款的附加条件不符合普通一般人对该疾病的认知，实质上影响了投保人的保险权益 [9][27] - 法院强调采用格式条款应遵循公平原则，并认为等待疾病发展到严重程度再理赔不符合保险初衷和社会主义核心价值观 [9][27] - 法院认定，即使投保人是保险销售人员，也不必然具备专业医学知识，不等同于保险公司已尽到合理提醒和说明义务 [10][28] - 在另一起类似案件中，二审法院维持原判，认为保险公司对“严重1型糖尿病”的定义条款未作充分提示说明，其附加条件超出了普通投保人的理解，容易产生误导，且保险公司未能证明其条款与相关医学标准和共识完全一致 [18][19][36][37] 行业与产品设计争议 - 案件揭示了重疾险产品设计中关于疾病定义（特别是“严重1型糖尿病”）的普遍争议，类似理赔纠纷并非个例 [14][32] - 保险公司辩称其条款定义符合《世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准》及《中国儿童1型糖尿病标准化诊断和治疗专家共识》，并发症要求属于医学公认的严重表现 [15][33] - 保险公司从精算逻辑出发，强调商业重疾险的核心是保障“重大失能风险”，其产品定价基于包含并发症的疾病发生率数据，若免除并发症要求将导致保险责任与保费严重失衡，损害全体投保人利益 [16][34] - 保险公司区分“保险责任界定条款”与“免责条款”，认为并发症要求是对保险责任范围的界定，而非免责条款，因此不适用需特别提示说明的规则 [17][35]