中国商业健康保险市场结构性转型 - 商业健康保险市场在去年展现出回暖态势 并有望在今年突破万亿规模大关[1] - 市场正从"保健康人"转向"保人健康" 即覆盖患有既往症或慢性病的"带病体"人群[1] - 上海发布"新十八条"政策 鼓励保险机构将老年人 既往症和慢性病人群纳入保障范围[1] 团险市场现状与挑战 - 团险年保费规模已超过1000亿元 在商业医疗保险市场占比近三成[4] - 团险市场增速放缓 2018-2023年间年复合增长率为11% 远低于百万医疗险的40%和惠民保的105%[6] - 团险赔付率持续高企 2024年因就诊量复苏和健康意识增强导致明显抬升 有些企业赔付率甚至上涨20个百分点 今年平均赔付率预计达80%区间[7] 团险在创新药械支付中的角色 - 2024年惠民保和百万医疗险贡献商保对创新药械支付的近四成金额 合计约45亿元 而团险贡献占比不到一成 约10亿元[3] - 团险是除惠民保外对投保人健康限制最少的险种 覆盖相当比例带病体人群 兼具"共济"特征[5] - 团险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费 这些企业白领对高值药械和创新疗法接受度高[5] 团险改革与发展方向 - "新十八条"明确提出鼓励开发覆盖创新药械费用保障的团体健康保险产品 并首次允许医保个人账户支付符合条件的团险产品[3] - 团险产品长期存在起付线低 "医保二次报销"等特征 导致医疗费用滥用和支付压力增长[8] - 基于团险基本盘升级医疗保障比个人直接支付更容易 尽管企业福利开支面临收缩 但团险市场仍有稳定性[10]

市场概况与规模 - 中国商业健康保险市场在经历三年增长放缓后于去年出现回暖态势 今年有望突破万亿规模大关 [3] - 截至2023年团体保险年保费规模超过1000亿元 占商业医疗保险市场近三成份额 [8] - 2024年惠民保和百万医疗险合计贡献商保创新药械支付金额约45亿元 占比近四成 而团体保险支付规模仅10亿元左右 占比不到一成 [5][8] 产品结构与支付特征 - 商业健康险中疾病险和医疗险占比相当 合计达九成规模 医疗险构成近年来商保支付创新药械的主体 [8] - 团体保险长期定位常见病报销而非大病保障 具有低起付线和低封顶线特征 赔付率普遍达70%-80% [5] - 国内市场上几乎从未出现单独涵盖特药责任或目录的团体保险产品 [8] 市场动态与竞争格局 - 2018-2023年团体保险保费年复合增长率约11% 远低于百万医疗险40%和惠民保105%的增速 [11] - 受宏观经济影响 中小企业及部分国有企业开始缩减团体保险预算 供给侧出现价格竞争趋势 [9][10] - 团体保险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费 这些企业白领支付能力强且对创新药械接受度高 [9] 政策推动与改革方向 - 上海发布"新十八条"政策 鼓励开发覆盖创新药械保障的团体健康保险产品 并允许医保个人账户支付符合条件的团体保险 [6] - 政策推动市场从"保健康人"向"保人健康"转型 重点覆盖老年人、既往症和慢性病人群 [3] - 团体保险改革势在必行 需改变现有"医保二次报销"模式 避免医疗费用滥用和支付压力双重增长 [13] 发展机遇与挑战 - 门诊慢特病病种目录扩大和"国谈药"单独支付政策完善 使越来越多创新药在门诊使用 但个险产品鲜少涵盖门诊责任 [9] - 团体保险作为除惠民保外对投保人健康限制最少的险种 覆盖相当比例带病体人群 逆向选择风险较小 [8] - 2024年医疗机构就诊量复苏和企业员工健康意识增强 导致团体保险赔付率明显抬升 部分企业甚至上涨20个百分点 [11]

中国商业健康保险市场回暖与转型 - 中国商业健康保险市场在经历三年增长放缓后于去年出现回暖态势 今年有望突破万亿规模大关[1] - 市场正经历结构性转型 从"保健康人"转向"保人健康" 即覆盖患有既往症或慢性病的"带病体"人群[1] - 上海于今年8月率先发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》 提出将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围[1] 团体健康保险市场现状与挑战 - 团体健康保险年保费规模已超过1000亿元 在商业医疗保险市场占比近三成[3] - 团险赔付率普遍达70%-80% 2024年因医疗机构就诊量复苏和员工健康意识增强 部分企业赔付率甚至上涨20个百分点[2][5] - 受宏观经济影响 中小企业及部分国有企业开始缩减团险预算 市场保费规模增速放缓 2018-2023年年复合增长率约11% 远低于百万医疗险(40%)和惠民保(105%)[4][5] 团险市场对创新药械支付的作用 - 2024年惠民保和百万医疗险贡献商保对创新药械支付的近四成金额 约45亿元 而团险贡献占比不到一成 约10亿元[3] - 国内市场上几乎从未出现单独涵盖特药责任或目录的团险产品[3] - 团险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费 这些企业白领支付能力好且对创新疗法接受度高 高度契合药械企业销售需求[4] 政策推动与市场创新 - 上海"新十八条"明确鼓励开发覆盖创新药械费用保障的团体健康保险产品 并首次允许医保个人账户支付符合条件的团险产品[2] - 政策探索创新型团险产品由单位与员工"共付"的方式[2] - 随着门诊慢特病病种目录扩大和"国谈药"单独支付政策完善 越来越多创新药在门诊使用 但个险产品鲜少涵盖门诊责任[3] 团险市场改革方向 - 团险改革势在必行 需改变长期"全额埋单"和低起付线的"医保二次报销"特征[6] - 应聚焦市场增量 避免供给侧价格竞争[5] - 基于团险基本盘做医疗保障升级比个人直接支付更容易 因团险市场仍有稳定性且企业福利开支虽面临收缩但保障需求持续存在[7]