中国商业健康保险市场回暖与转型 - 中国商业健康保险市场在经历三年增长放缓后于去年出现回暖态势 今年有望突破万亿规模大关[1] - 市场正经历结构性转型 从"保健康人"转向"保人健康" 即覆盖患有既往症或慢性病的"带病体"人群[1] - 上海于今年8月率先发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》 提出将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围[1] 团体健康保险市场现状与挑战 - 团体健康保险年保费规模已超过1000亿元 在商业医疗保险市场占比近三成[3] - 团险赔付率普遍达70%-80% 2024年因医疗机构就诊量复苏和员工健康意识增强 部分企业赔付率甚至上涨20个百分点[2][5] - 受宏观经济影响 中小企业及部分国有企业开始缩减团险预算 市场保费规模增速放缓 2018-2023年年复合增长率约11% 远低于百万医疗险(40%)和惠民保(105%)[4][5] 团险市场对创新药械支付的作用 - 2024年惠民保和百万医疗险贡献商保对创新药械支付的近四成金额 约45亿元 而团险贡献占比不到一成 约10亿元[3] - 国内市场上几乎从未出现单独涵盖特药责任或目录的团险产品[3] - 团险市场存在"二八法则" 20%大型企业客户支付80%保费 这些企业白领支付能力好且对创新疗法接受度高 高度契合药械企业销售需求[4] 政策推动与市场创新 - 上海"新十八条"明确鼓励开发覆盖创新药械费用保障的团体健康保险产品 并首次允许医保个人账户支付符合条件的团险产品[2] - 政策探索创新型团险产品由单位与员工"共付"的方式[2] - 随着门诊慢特病病种目录扩大和"国谈药"单独支付政策完善 越来越多创新药在门诊使用 但个险产品鲜少涵盖门诊责任[3] 团险市场改革方向 - 团险改革势在必行 需改变长期"全额埋单"和低起付线的"医保二次报销"特征[6] - 应聚焦市场增量 避免供给侧价格竞争[5] - 基于团险基本盘做医疗保障升级比个人直接支付更容易 因团险市场仍有稳定性且企业福利开支虽面临收缩但保障需求持续存在[7]