行业监管漏洞与欺诈模式 - 中医药诊疗机构因报销项目多、链条长、难以标准化，成为欺诈骗保的高发领域，全流程监管难度大 [8] - 欺诈骗保行为呈现隐蔽化、团伙化、全链条化趋势，且在小诊所、小药店等基层医疗机构频发，虽单笔金额小但累计造成重大损失 [10] - 截至2025年6月，全国医保定点医药机构已达110万家，监管范围广泛，挑战巨大 [16] 具体欺诈手法分析 - 上海两家关联中医门诊部通过“黄牛”带诊、虚构就诊记录（如集中时段产生虚假记录）、医患同谋等方式套取医保基金 [3][4][6] - 涉事机构利用暗格、暗室存放来源不明药品，并通过串换药品（以低价药替代高价处方药）、串换诊疗项目、虚假理疗处方等手段骗取医保差价 [10][12][14] - 机构内部人员利用本人及家人医保卡空刷套现，并建立虚假就诊档案（超500份）进行电子化管理，甚至允许用套取的医保金额换购日用百货，实现二次盈利 [6][14][16] 涉案规模与司法处置 - 上海两家中医馆在两年内制造骗保记录超过5万条，骗取医保基金超过1200万元，其中单人参保人员套保金额高达12万余元 [10] - 2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，案件数量同比增长1.3倍 [16] - 涉案定点医疗机构已被解除医保协议，取消定点资格，涉案制药公司被停业整顿，超过120名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施 [10][18] 监管与治理建议 - 需通过制度设计增加检查节点，在中医药理疗等服务中实现留痕，提高违法行为发现率 [16] - 建议增强处罚力度，追究具体开药医生的责任，并建立医保定点机构的退出机制 [16] - 应对拥有内部供应链和服务网点的机构进行重点监控，并通过信用评价实施分类分级管理，提升监管效能 [18]