全民参保进展 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 生育保险参保人数达2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元[2] 医保待遇扩容 - 职工医保个人账户实现跨省共济 可划转资金给近亲属支付医药费用[4] - 全国31个省份及新疆生产建设兵团将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点扩至49个城市 参保群众近1.9亿人[4] - 医保目录内药品总数达3159种 10批集采覆盖435种药品[5] 医保服务升级 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 跨省联网定点医药机构达64.4万家 8项高频事项实现"跨省通办"[6] - 医保信息平台系统响应达毫秒级 推广"刷脸就医"等便捷服务[6] 医保基金监管与产业影响 - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查实现统筹地区及医保基金使用主体全覆盖[8] - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 医保基金支出同时支持医药行业技术发展与产业升级[9]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 新生儿凭出生证明即可参保并享受待遇[2] 生育保险与医疗救助 - 截至2025年6月生育保险参保人数达2.53亿人[2] - 生育保险基金累计支出4383亿元[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次[2] - 减轻农村低收入人口医疗费用负担超6500亿元[2] 医保服务创新与扩展 - 开通跨省个人账户共济功能[4] - 全国31个省份将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点覆盖49个城市[4] - 长期护理保险参保群众近1.9亿人[4] 医药服务与集采成效 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 10批药品集采覆盖435种药品[5] - 医保目录内药品总数达3159种[5] 医保数字化与监管 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家[6] - 8项高频医保事项实现"跨省通办"[6] - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查覆盖所有统筹地区及基金使用主体[8] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 基金支出同时支持医药行业发展与技术升级[9]

民营经济支持政策 - 深入学习贯彻习近平总书记关于民营经济发展的重要论述 坚持和落实"两个毫不动摇" [1] - 扎实落实促进民营经济发展政策措施 提高惠企政策精准性有效性 [1] - 开展清理拖欠企业账款 规范涉企执法等专项行动 依法保护民营企业和企业家合法权益 [1] - 持续营造市场化 法治化 国际化一流营商环境 支持民营经济做强做优做大 [1] - 弘扬企业家精神 支持民营企业加快创新发展 转型升级 提高企业质量效益和核心竞争力 [1] 物流体系优化 - 以深化改革为牵引 数智赋能为支撑 加快重构开放通道 重塑物流体系 [2] - 推进交通基础设施互联互通 发展"铁水公空"多式联运 优化货物运输结构 [2] - 补齐大宗商品物流 冷链物流 农村物流等短板 [2] - 通过高效低成本的物流链赋能产业链 拓展供应链 提升价值链 [2] 自然资源管理 - 坚决扛牢耕地保护政治责任 从严从实抓好自然资源督察和土地卫片执法反馈问题整改 [2] - 实施清单式管理 销号制落实 主动消除存量 坚决遏制增量 [2] - 严格落实"三区三线"管控要求 推进全域土地综合整治 [2] - 建立早发现 早制止 严查处工作机制 常态化开展监督检查和严格执法 [2] 医保基金监管 - 全面加强医保基金使用常态化监管 推进"医保套现"和"回流药品"问题整改 [2] - 健全长效机制 强化数智赋能 推进跨部门协同监管 [2] - 以零容忍态度严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为 切实维护医保基金安全 [2]

医保基金监管执法行动 - 临沂市医保部门加强医保基金使用常态化监管 依法查处违法违规使用医保基金行为 严厉打击惩处欺诈骗保行为 坚决维护医保基金安全[1] 违法违规案例及处罚措施 - 临沂兰山李官护理院伪造医学文书造成医保基金支出2487.19元 虚构医药服务项目造成医保基金支出12530.89元 被责令退回骗取医保基金15018.08元 罚款30036.16元 解除医保服务协议 问题线索移交公安及卫生健康部门[2] - 临沂兰山枣园护理院伪造医学文书造成医保基金支出23955.74元 虚构医药服务项目造成医保基金支出3588.88元 被责令退回骗取医保基金27544.62元 罚款55089.24元 解除医保服务协议 问题线索移交公安及卫生健康部门[3] - 王某某伪造门诊处方笺骗取医保基金7990.85元 被责令退回骗取医保基金7990.85元 罚款15981.70元 问题线索移交公安部门[4] - 临沂御史康复医疗中心存在超标准收费 重复分解项目收费 违反诊疗规范等行为 涉及违规医保基金127290.14元 被责令整改并追回违规医保基金127290.14元[5] 执法依据 - 处罚依据为《医疗保障基金使用监督管理条例》及《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》[2][3][4] - 部分案件处理依据《临沂市定点医疗机构医疗保障服务协议》[5]

医保支付改革成效 - 深化DRG/DIP支付方式改革 通过信息化系统实时监控诊疗过程 2025年上半年DIP拨付率稳定在80%左右 [2] - 实现次均费用下降7.08% 患者个人负担降低9.39% 药品耗材集采覆盖全院50%品类 累计节约医保基金1.83亿元 [2] - 建立多部门协作自查机制 拆解不合理收费项目 年减负786万元 [2] 医院管理优化措施 - 按科室病种特点设定药占比等阈值 实施差异化考核和正向激励 [3] - 建立动态数据反馈机制 助力临床精准调整诊疗方案 [3] - 加强医务人员培训并接入智能监控系统 实现动态预警 [2] 行业协同发展 - 建立监管-医院协同机制 通过培训与案例共享提升风险防范能力 [4] - 推进智能化监管工具下沉 借助信息化手段提升基层自查效率 [4] - 医院"寓监管于服务"的智能监控模式获得行业高度关注 [4]

会议背景与目的 - 北京安贞医院召开2025年医保工作大会 旨在规范医疗服务及收费计费行为 保障医保基金安全合理使用[1] - 会议落实整治群众身边不正之风和腐败问题工作部署 响应二十届中央纪委四次全会精神[1] - 参会人员包括北京市医疗保障局执法处处长 医院党委书记 院长 以及100余个科室的医保专管员 物价专管员 党支部书记 科室主任和200余名新入职医师[1] 管理措施与责任落实 - 医院制定《规范诊疗 合理计费医保服务责任书》 五个党支部的支部书记及临床科室主任代表签署承诺书[3] - 责任书要求将维护医保基金安全与医疗安全置于同等重要位置 作为支部及科室重要工作严格落实[3] - 医院授予10人"优秀医保专管员"称号和10人"优秀物价专管员"称号 表彰其主动发现问题隐患和指导科学规范计费的工作表现[3] 管理创新与体系建设 - 医院构建智慧化 专业化与规范化的医保管理体系 创新推出"医保基金双闭环"管理模式[7] - 该模式有效提升医务人员政策知晓率 风险管理意识及职业安全感 大幅提高医保基金使用合理性[7] - 要求新员工主动学习医保政策 尽快成长为合格医务人员 各科室专管员需继续为医保工作贡献智慧与力量[7] 监管要求与政治站位 - 全院必须深刻认识医保工作的复杂性和敏感性 提高政治站位 严格按照市卫健委和国家医保局规定开展工作[9] - 要求建立健全医保基金管理体系 切实维护医保基金安全 保障人民群众健康权益[9] - 各临床科室需强化组织领导 明确责任分工 发挥医疗机构在民生保障中的关键作用[9] 警示教育与培训 - 北京市医疗保障局执法处处长作《北京市医保基金监管执法实践与案例》警示教育报告 剖析违规原因和后果[11] - 警示全体与会人员严守职业底线 坚决杜绝欺诈骗保行为[11] - 医院医务处和医保物价办副主任就规范诊疗行为 医保支付资格管理 物价计费与医保划分等主题进行培训[14] 大会目标与未来方向 - 大会旨在促进全院临床 医技科室合法 合规 合理开展诊疗服务 强化主体责任[14] - 未来医院将继续引导职工严格遵守诊疗规范 守护医保基金安全 维护医院公信力 保障患者合法权益[14] - 会议标题明确为2025年"规范诊疗行为 合理医保基金使用"医保工作大会[15]

医保基金监管措施 - 建立财政与医保经办机构支出户月度对账机制，通过数据比对和动态分析精准监测基金收支流向 [1] - 对基金征缴、拨付、结余等关键环节实行常态化监管，确保风险隐患早发现、早预警、早处置 [1] - 开展政策宣贯，规范票据使用，防范财务风险，护航基金安全运行 [1] 监管模式创新 - 采取"自查自纠+重点核查"双轮驱动模式，组织市县两级财政部门在全市616家定点医药机构全面开展自查自纠 [1] - 深化重点核查，提升监管效能，定期收集报送专项整治情况统计表 [1] - 通过全市医保基金决算汇审以及月报季报进行审核监控 [1] 绩效管理强化 - 将医保基金收支结余全口径纳入预算绩效管理体系，科学制定量化绩效目标 [2] - 创新开展"重点绩效评价+动态过程监控"双轨模式，聚焦基金使用合规性、效益性实施精准评估 [2] - 强化评价结果与预算调整、政策优化联动应用，提升资金使用效能 [2]

医保事业发展概况 - "十四五"期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人 [1][6] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%，2024年基本医保基金支出2.98万亿元 [1][9] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90%，国家医保药品目录统一涵盖3159种药品 [1][6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本保障制度（基本医保/大病保险/医疗救助），N种补充保障力量（商业保险/慈善捐赠等） [6] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [6] - 长期护理保险参保1.9亿人，累计筹资超千亿元，支出850亿元，试点覆盖49个城市 [6][7] 医保支付与监管 - 支付方式改革实现按病种付费全覆盖，2024年患者个人负担同比下降5% [9] - 2024年上半年检查33.5万家定点医药机构，追回医保基金161.3亿元 [10] - 智能监管系统拒付/追回3.3亿元，建立"异常住院""药品倒卖"等大数据分析模型 [10] 药品价格治理 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，第11批集采优化规则避免"地板价"内卷 [13] - 通过价格核查等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [13] - 反对不公平高价行为，支持企业自主定价与市场机制结合 [13][14] 行业挑战与建议 - 居民医保基金处于紧平衡状态，需加强大数据监管提升精度 [4] - 长期护理保险需加快全国统一制度设计，明确筹资与服务框架 [4][7] - 支付方式改革面临医疗费用增长与管理矛盾、协同不足等挑战 [9]

医保基金监管新常态 - 国家医保局公布药品追溯码打击欺诈骗保典型案例 涉事药店被查处 相关人员被追责 如江西抚州市为民大药房法人代表林某被记12分 药师邵某记5分 村医程某记5分 [1] - 医保基金监管呈现"对事又对人"新常态 传统模式仅处罚机构导致个人违法成本低 部分责任人改头换面后重操旧业 [1] 医保支付资格管理制度 - 国家医保局等三部门联合印发指导意见 建立医保支付资格管理制度 对违规责任人实行"驾照式记分"管理 实现从机构到个人的全链条管控 [2] - 监管对象涵盖药店法人 医疗机构医护人员及药师 通过管好处方"一支笔"促进合理用药 检查 治疗和收费 [2] 制度设计与实施 - 制度设计体现宽严相济原则 采用梯度式记分 分类处置 并建立异议申诉渠道 如湖南建立动态责任认定机制 避免简单连带处理 [3] - 多地推行记分修复机制 如广西 山西等省允许通过培训学习修复记分 提升相关人员医保政策水平 [3] 行业责任与期待 - 医保基金使用涉及医疗 医保 医药三方责任 医务人员既是健康守护者 也应成为医保制度维护者 [3] - 期待医务人员规范使用处方权 确保医保基金合理使用 更好惠及13亿参保人 [2][3]

政策动向 - 国家医保局优化集采中选规则，不再简单以最低报价作为参考，要求报价最低的中选企业公开说明报价合理性并承诺不低于成本报价 [2] 药械审批 - 森萱医药全资子公司精华制药集团南通有限公司利托那韦原料药获批上市，该药物主要用于治疗艾滋病和新冠肺炎 [4] - 恒瑞医药子公司北京盛迪医药注射用HRS8179获临床试验批准，用于预防大脑半球大面积梗死后严重脑水肿，累计研发投入约4740万元 [5] 财报披露 - 赛诺医疗预计2025年上半年营业收入2.4亿元，同比增长12.53%，净利润1384万元，同比增长296.54% [7] - 药明生物预计上半年收益增长约16%，利润及归属于公司权益股东的利润分别增长约54%和56%，毛利率提升约3.6% [8] 资本市场 - 联环药业拟发行最高不超过5亿元科技创新债券，期限不超过3年，用于新药研发能力提升 [10] 行业大事 - 国家医保局透露已有超100个品种药品申请纳入商保创新药目录，将同步推进基本医保目录和商保创新药目录调整 [12][13] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结存3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [14] 舆情预警 - 天津市医疗保障局原党组成员、副局长李健涉嫌严重违纪违法接受审查调查 [16]