医保骗保犯罪案件概况 - 2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，同比增长131.2% [5] - 判处罪犯2299人，挽回医保基金损失4.02亿余元 [5] - 最高人民法院披露4起典型案件，曝光"回流药"黑色产业链等骗保手段 [5] 医疗机构骗保案例 - 山西大同某医院通过虚增药品、检查项目等手段，两年虚报金额970余万元，其中700余万元骗取成功 [6] - 主犯艾某忠等六人被判处十年以上重刑，并处50万至10万元不等罚金 [7] - 另案中杜某君作为医疗机构实际控制人，通过修改检验报告、制作假病历骗取医保基金390多万元，被判处有期徒刑十二年并处罚金50万元 [7] 回流药黑色产业链 - 戴某寿在无资质情况下通过微信收购销售医保回收药品，收款390余万元 [8] - 案发后公安机关扣押药品数万盒，戴某寿被判处有期徒刑六年并处罚金12万元 [8] - 非法收购销售医保骗保药品金额5万元以上即构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪 [8] 参保人骗保行为 - 参保人陶某云虚开治疗心脑血管疾病等药品，价值22万多元低价出售 [10] - 陶某云与徐某侠合作虚开价值8万余元药品，分别被判处有期徒刑三年二个月和一年七个月 [10] - 个人非法转卖药品可被暂停医疗费用联网结算3-12个月，并处骗取金额2-5倍罚款 [11] 医保骗保犯罪特点 - 诈骗罪占比超过90%，涉及掩饰隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个罪名 [12] - 犯罪主体多元化，参保人员涉案占比较大 [12] - 犯罪手段包括伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务等专业化手段 [12] - 部分案件隐蔽性强持续时间长，造成巨额医保基金损失 [12]

医保基金现状与重要性 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右，"十四五"期间保持稳定[2] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年报销人次达2020年的1.6倍[2] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%[2] - 医保基金作为专项资金坚持专款专用，但面临系统性侵占风险[2] 骗保行为特征与危害 - 骗保行为呈现利益主体多、涉及范围广、手段隐秘、组织化特征明显等特点[2] - 典型案例显示骗保方式包括医疗机构系统性骗保、参保人员骗保、倒卖医保药品犯罪[3] - 山西大同某民营医院通过虚增药品进价、重复入库等手段骗保970余万元，其中200余万元未拨付[4] - 非法倒卖医保药品造成基金损失和药品浪费，部分变质药品回流市场危害健康[5] 监管与司法应对措施 - 最高人民法院发布典型案例展示打击医保骗保犯罪的决心[1] - 司法机关将医保骗保案件统一定义为采用欺骗手段骗取基金的犯罪行为[3] - 山西案例主犯艾某忠被判有期徒刑十三年六个月并处罚金50万元，六名主犯均获十年以上重刑[4] - 药品倒卖案被告人戴某寿因掩饰隐瞒犯罪所得罪被判六年，体现全链条惩治[5] - 监管部门构筑"利剑高悬、监管常在"高压态势，完善长效机制[1][2]

最高人民法院打击医保骗保犯罪举措 - 制定医保骗保刑事案件指导意见 明确定罪处罚和法律适用标准 [1] - 开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作 联合国家医疗保障局等部门 [1] - 全国法院一审审结医保骗保案件1156件2299人 同比增长131.2% [1] - 挽回医保基金损失4.02亿元 通过刑事审判职能实现 [1] - 发布加强医保基金监管司法建议书 系统梳理犯罪高发原因并提出对策 [1] - 公布4件医保骗保犯罪典型案例 展示打击治理决心 [2] 民营医院骗保案例（山西大同） - 医院通过虚增药品进价/重复入库/虚报床位等方式骗保 虚报金额970余万元 [3] - 实际控制人艾某忠被判处十三年六个月有期徒刑 并处罚金50万元 [6] - 六名主要被告人均被判处十年以上有期徒刑 体现依法从严惩处原则 [6] 定点医疗机构骗保案例（重庆） - 医院通过篡改血常规/DR检查报告骗取医保基金 金额达390余万元 [7] - 实际负责人杜某君被判处十二年有期徒刑 并处罚金50万元 [8] - 采用免费住院治疗和返利方式吸引中老年医保病人入院 [7] 医保回收药品非法交易案例 - 戴某寿无资质收购销售医保回收药品 收款金额达340余万元 [9] - 公安机关扣押药品10,416盒 涉及非接触式交易模式 [9] - 以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑六年 并处罚金12万元 [10] 参保人员骗保案例（江苏南京） - 参保人陶某云虚开达格列净片等药品 价值22万余元 [11] - 徐某侠授意骗保并收购药品 涉案金额8万余元 [11] - 两人分别被判处三年二个月和一年七个月有期徒刑 并处罚金 [13]

医保基金结存及监管情况 - 截至2024年底医保统筹基金累计结存达3 86万亿元 [1] - 医保基金监管体系已全面建立 包含事前教育 事中提醒 事后监督和飞行检查等常态化措施 [1] - 累计追回医保基金金额达1045亿元 [1]