监管行动与整治重点 - 陕西省纪检监察机关聚焦医保基金管理领域突出问题 联合医保 卫健 发改 公安等多部门开展整治 以打击欺诈骗保和推动医保基金合规支付等4个方面为整治切入点 细分15个工作目标 [1] - 泾阳县对基层医疗机构违规使用医保基金问题进行整治 发现将非医保支付范围医药费用纳入结算及诊疗不规范等问题 给予政务处分6人 处理违规操作医生16人次 涉及违规使用医保基金79万余元已全数清退 [1] - 省级层面监督推动医保局对支出异常医院进行大数据比对 查实欺诈骗保问题5个并公开曝光 今年以来通过联合惩戒机制 全省医保部门向纪检监察及公安等部门移送线索500余条 [3] 技术应用与监管创新 - 行业监管机构构建大数据监督模型进行动态监测 利用大数据筛查药品追溯码跨省重复结算疑点7000余条 发现违规问题700余个 对196家医药机构解除或暂停协议 [2] - 子洲县推动建立"大数据筛查+交叉检查+重点核查"机制 对医疗机构诊疗行为 药品使用和医保结算开展实时监测和智能筛查 实现违规行为的早期发现和处置 [2] - 华阴市建立起覆盖全流程的基金风险防控体系 通过智能审核系统对诊疗行为及费用清单动态监测 并对高额费用病例实行重点回溯核查 [3] - 行业采用"线上智能监测+线下精准督导"模式 依托医保大数据平台实时预警 现场解决设备兼容性问题并精简手动录入环节 通过数据治理强化全流程监管效能 [3] - 铜川市耀州区发挥派驻纪检监察组监督作用 推动医保部门对全区定点医疗机构开展拉网式排查 精准锁定基金使用中的疑点和难点问题 [2] 未来方向与持续深化 - 行业监管机构表示将持续深化医疗领域相关整治行动 不断完善制度机制以织密医保基金防护网 [4]