2025.08.31 本文字数：4147，阅读时长大约8分钟 作者 |第一财经 吴斯旻 行业高赔付率下，要推动团险市场加大对创新药械的保障覆盖并不容易，但不破不立。 8月初，上海发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（下称"新十 八条"），为团险发展打开政策空间：鼓励开发覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健 康保险产品；允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金用以支付符合要求的团险产品。 第一财经独家了解到，目前，在上海医保及金融监管等多部门指导下，上海头部商业健康险公司（下 称"保司"）正在联合研发新型团险产品，并以此为样板制定新型团险示范性条款。目前，数款创新产品 已进入最后攻坚阶段，预计与示范性条款一起，在今年下半年同步面市。 据多名深度参与到相关工作的保司人士透露，新型团险产品会引入团险版商保药品目录，聚焦医保外保 障责任，探索共保体等风险共担机制，并有望在企业员工家属保障责任拓宽、个人医疗费用"封顶"等方 面进行试点探索。 "新型团险产品并非对存量市场产品的替代。我们希望，在企业寻求员工福利升级，创新药械企业拓展 支付渠道，保司找到'价格战'以外的新卖点，以 ...

文章核心观点 - 上海发布政策推动商业健康险发展 助力生物医药产业创新 鼓励开发覆盖创新药械费用保障的团体健康保险产品 允许使用医保个人账户结余资金支付团险产品[3] - 新型团险产品聚焦医保外保障责任 引入团险版商保药品目录 探索风险共担机制 预计2024年下半年面市[3] - 新型团险产品旨在满足企业员工福利升级 创新药械企业支付渠道拓展 保司差异化竞争等多方诉求[4] 政策背景与产品定位 - 上海出台《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》("新十八条") 为团险发展提供政策支持[3] - 政策允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金支付团险产品 鼓励开发与基本医保同步结算的团体健康保险产品[3] - 新型团险产品并非替代存量产品 而是探索多方诉求的"最大公约数"[4] 产品设计与创新特点 - 新型团险产品引入团险版商保药品目录 聚焦医保外保障责任 探索共保体等风险共担机制[3] - 产品可能拓展企业员工家属保障责任 探索个人医疗费用"封顶"试点[3] - 药品目录制定以市场自主探索为主 保司综合产品定位、企业需求等因素确定保障清单[6] - 目录可能侧重慢性病和常见病用药保障 兼顾肿瘤罕见病用药 涵盖原研药[7] - 部分保司主张产品应在"保大病"中发挥更大作用 探索基于团险的"个人自费责任封顶"[7] 参与机构与开发进展 - 太平洋健康险、中国人保、平安保险和中国人寿等多家保司参与示范条例制定[6] - 数款创新产品已进入最后攻坚阶段 预计2024年下半年与示范性条款同步面市[3] - 产品开发获得医保大数据中心数据支持和保交所技术支持 实现更精准的风险评估[10] 定价策略与风险管控 - 新型团险产品定价预计在1000-2000元区间 与普通团险产品价格相近[10] - 保司谨慎评估两类药品纳入风险：适应证人群基数过多的药品和单价过高但人群过小的药品[9] - 通过提高起付线、减少医保内报销责任或提高保费等方式应对赔付压力[9] - 探索风险减量机制 包括确保参保比例、推动企业与员工共同出资、与药企风险共济等[11] 市场前景与挑战 - 上海有1300万职工群体 按人均1000元保费测算 团险市场规模远超历史存量[15] - 企业期待通过药品目录增加创新药可及性 提供原研药购买渠道支持[13] - 产品落地面临挑战：企业预算分配、员工认可度、保障责任调整等[13] - 增量市场空间较大 政策允许事业单位使用财政资金购买相关商业健康保险[16] 政策支持与税收优惠 - 2023年上海出台措施明确企业为员工购买团险可享受5%企业所得税税前列支[17] - 2024年上半年上海超过3500家企业享受该税收优惠政策[17] - "新十八条"重申鼓励企业用足用好职工工资总额5%税前扣除政策[17]

产品研发进展 - 上海头部商业健康险公司正联合研发新型团险产品并制定示范性条款 [1] - 数款创新产品已进入最后攻坚阶段 预计2024年下半年同步面市 [1] 产品创新方向 - 新型团险将引入团险版商保药品目录 聚焦医保外保障责任 [1] - 探索共保体等风险共担机制 拓宽企业员工家属保障责任 [1] - 试点个人医疗费用"封顶"机制 [1] 政策支持背景 - 产品研发在上海市医保及金融监管等多部门指导下开展 [1]

政策背景与目标 - 上海发布"新十八条"政策 鼓励开发覆盖创新药械费用保障和与基本医保同步结算的团体健康保险产品 并允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金支付团险产品[1] - 政策旨在推动团险市场加大对创新药械的保障覆盖 在保障参保人日常医疗需求和应对大额医疗风险之间探索"最大公约数"[2] - 2023年7月上海出台支持创新药械发展28条措施 明确企业为全体员工购买商业健康保险可享受5%企业所得税税前列支 2024年上半年已有超过3500家企业享受该政策[11] 产品创新与开发 - 多家保司包括太平洋健康险、中国人保、平安保险和中国人寿正联合研发新型团险产品 数款创新产品已进入最后攻坚阶段 预计2024年下半年面市[1][3] - 新型团险产品将引入团险版商保药品目录 聚焦医保外保障责任 探索共保体等风险共担机制[1] - 产品设计探索职工子女、父母等近亲属与员工享有同等保障 并可能在个人医疗费用"封顶"方面进行试点[1][5] - 新型团险产品定价预计在1000-2000元区间 不会过多偏离普通团险产品价格范围[6] 药品目录制定 - 团险版商保目录不以"创新性"为单一衡量标准 需结合企业员工真实需求[3] - 目录制定存在两种思路：一种主张以慢性病和常见病用药保障为主 另一种主张在"保大病"中发挥更大作用[4] - 保司遴选药品目录时考虑政策指导方向（如国谈药）和企业客户实际需求（如基本医保未覆盖的原研药、进口药）[5] - 保司谨慎评估两类药品纳入风险：适应证人群基数过多的产品和单价过高但适应证人群过小的产品[5] 风险管控与定价机制 - 为应对高价药品纳入后的赔付压力 保司可能通过提高起付线、减少医保内报销责任或提高保费等方式进行取舍[6] - 产品开发获得医保大数据中心数据支持和保交所技术支持 实现更精准的风险测算和医疗费用使用情况判断[7] - 通过多家保司经验数据赋能 对匹配药品开展多维度评估 并引入再保机构实现风险分散[7] - 探索风险减量措施：确保一定参保比例、推动企业与员工共同出资、与药企风险共济、持续健康干预等[7] 市场接受度与推广挑战 - 企业期待新型团险产品增加创新药可及性并为员工购买原研药提供渠道支持[8] - 产品形态可能通过附加条款或全新产品两种形式并行[9] - 面临落地挑战：企业预算限制、员工认可度、保障责任可能不增反降等[9] - 更可能应用于中等保障水平的企业 在保费总额不明显增加的情况下提升员工获得感[9] 支付机制与市场潜力 - 允许使用医保个人账户支付团险产品 但需统一员工意见包括个账开放和自费比例[10] - 上海有1300万职工群体 按人均1000元保费测算 团险市场规模将远超历史存量[10] - 政策允许事业单位使用财政资金购买商业健康保险 鼓励企业用足用好5%税前扣除政策[11] - 目标是通过提升需求端支付能力和供给端产品多样性 使团险成为商保带动创新药械支付的又一重要落点[11]

政策背景与目标 - 上海发布"新十八条"政策 鼓励开发覆盖创新药械费用保障和与基本医保同步结算的团体健康保险产品 并允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金支付团险产品[1] - 政策旨在满足企业员工福利升级 创新药械企业支付渠道拓展 保司寻找新卖点以及政府部门希望团险发挥错位保障价值等多方诉求[2] - 目标是通过提升需求端支付能力和供给端产品多样性 使团险成为继惠民保后商保带动创新药械支付的又一重要落点[11] 产品创新与开发 - 上海头部商业健康险公司正在联合研发新型团险产品 数款创新产品已进入最后攻坚阶段 预计2024年下半年同步面市[1] - 新型团险产品将引入团险版商保药品目录 聚焦医保外保障责任 探索共保体等风险共担机制[1] - 产品设计探索企业员工家属保障责任拓宽和个人医疗费用"封顶"等试点[1] - 太平洋健康险 中国人保 平安保险和中国人寿等多家保司参与示范条例制定[3] 药品目录设计 - 团险版商保目录不以"创新性"为单一衡量标准 需结合企业员工真实需求[3] - 目录制定存在两种思路：一种主张以慢病 常见病用药保障为主 肿瘤罕见病用药为辅；另一种主张在"保大病"中发挥更大作用[4] - 目录遴选考虑因素包括政策指导方向（如国谈药 商保创新药目录）和企业客户实际需求（如基本医保未覆盖的原研药 进口药）[5] - 保司谨慎评估两类药品纳入风险：适应证人群基数过多导致赔付风险抬升的产品 和单价过高但适应证人群过小导致单次巨额赔付的产品[5] 定价与风险管控 - 普通团险产品定价在1000-2000元区间 新型团险产品未偏离此价格区间[6] - 为应对高价药品纳入后的赔付压力 可能通过提高起付线 减少医保内报销责任或提高保费等方式进行取舍[6] - 产品开发获得医保大数据中心数据支持和保交所技术支持 实现更精准的医疗费用和就诊习惯判断[7] - 通过医保数据和多家保司经验数据赋能 开展多维度评估 并引入再保机构分散风险[7] - 探索风险减量措施：确保团体参保比例 推动企业与员工共同出资 与药企风险共济 以及持续健康干预降低患病风险[7] 市场接受度与挑战 - 企业期待新型团险产品增加创新药可及性和提供原研药购买渠道支持[8] - 产品形态可能通过附加条款嵌入原有产品或推出全新产品 两种形态或并行不悖[9] - 落地挑战包括企业团险预算 员工认可度以及保障责任可能不增反降的风险[9] - 新型团险产品更可能应用于中等保障水平的企业 在保费总额不明显增加的情况下提升员工获得感[9] - 上海有1300万职工群体 按人均1000元保费测算 团险市场规模将远超历史存量[10] 政策支持与激励 - "新十八条"明确事业单位可使用财政资金购买与补充医疗保险相关的商业健康保险[11] - 上海2023年出台政策将企业为员工购买团险纳入5%企业所得税税前列支 2024年上半年已有超过3500家企业享受该政策[11] - 政策重申鼓励企业用足用好职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策[11]