政策背景与目标 - 上海发布"新十八条"政策 鼓励开发覆盖创新药械费用保障和与基本医保同步结算的团体健康保险产品 并允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金支付团险产品[1] - 政策旨在满足企业员工福利升级 创新药械企业支付渠道拓展 保司寻找新卖点以及政府部门希望团险发挥错位保障价值等多方诉求[2] - 目标是通过提升需求端支付能力和供给端产品多样性 使团险成为继惠民保后商保带动创新药械支付的又一重要落点[11] 产品创新与开发 - 上海头部商业健康险公司正在联合研发新型团险产品 数款创新产品已进入最后攻坚阶段 预计2024年下半年同步面市[1] - 新型团险产品将引入团险版商保药品目录 聚焦医保外保障责任 探索共保体等风险共担机制[1] - 产品设计探索企业员工家属保障责任拓宽和个人医疗费用"封顶"等试点[1] - 太平洋健康险 中国人保 平安保险和中国人寿等多家保司参与示范条例制定[3] 药品目录设计 - 团险版商保目录不以"创新性"为单一衡量标准 需结合企业员工真实需求[3] - 目录制定存在两种思路：一种主张以慢病 常见病用药保障为主 肿瘤罕见病用药为辅；另一种主张在"保大病"中发挥更大作用[4] - 目录遴选考虑因素包括政策指导方向（如国谈药 商保创新药目录）和企业客户实际需求（如基本医保未覆盖的原研药 进口药）[5] - 保司谨慎评估两类药品纳入风险：适应证人群基数过多导致赔付风险抬升的产品 和单价过高但适应证人群过小导致单次巨额赔付的产品[5] 定价与风险管控 - 普通团险产品定价在1000-2000元区间 新型团险产品未偏离此价格区间[6] - 为应对高价药品纳入后的赔付压力 可能通过提高起付线 减少医保内报销责任或提高保费等方式进行取舍[6] - 产品开发获得医保大数据中心数据支持和保交所技术支持 实现更精准的医疗费用和就诊习惯判断[7] - 通过医保数据和多家保司经验数据赋能 开展多维度评估 并引入再保机构分散风险[7] - 探索风险减量措施：确保团体参保比例 推动企业与员工共同出资 与药企风险共济 以及持续健康干预降低患病风险[7] 市场接受度与挑战 - 企业期待新型团险产品增加创新药可及性和提供原研药购买渠道支持[8] - 产品形态可能通过附加条款嵌入原有产品或推出全新产品 两种形态或并行不悖[9] - 落地挑战包括企业团险预算 员工认可度以及保障责任可能不增反降的风险[9] - 新型团险产品更可能应用于中等保障水平的企业 在保费总额不明显增加的情况下提升员工获得感[9] - 上海有1300万职工群体 按人均1000元保费测算 团险市场规模将远超历史存量[10] 政策支持与激励 - "新十八条"明确事业单位可使用财政资金购买与补充医疗保险相关的商业健康保险[11] - 上海2023年出台政策将企业为员工购买团险纳入5%企业所得税税前列支 2024年上半年已有超过3500家企业享受该政策[11] - 政策重申鼓励企业用足用好职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策[11]