政策背景与目标 - 上海发布"新十八条"政策 鼓励开发覆盖创新药械费用保障和与基本医保同步结算的团体健康保险产品 并允许使用企业员工医保个人账户历年结余资金支付团险产品[1] - 政策旨在推动团险市场加大对创新药械的保障覆盖 在保障参保人日常医疗需求和应对大额医疗风险之间探索"最大公约数"[2] - 2023年7月上海出台支持创新药械发展28条措施 明确企业为全体员工购买商业健康保险可享受5%企业所得税税前列支 2024年上半年已有超过3500家企业享受该政策[11] 产品创新与开发 - 多家保司包括太平洋健康险、中国人保、平安保险和中国人寿正联合研发新型团险产品 数款创新产品已进入最后攻坚阶段 预计2024年下半年面市[1][3] - 新型团险产品将引入团险版商保药品目录 聚焦医保外保障责任 探索共保体等风险共担机制[1] - 产品设计探索职工子女、父母等近亲属与员工享有同等保障 并可能在个人医疗费用"封顶"方面进行试点[1][5] - 新型团险产品定价预计在1000-2000元区间 不会过多偏离普通团险产品价格范围[6] 药品目录制定 - 团险版商保目录不以"创新性"为单一衡量标准 需结合企业员工真实需求[3] - 目录制定存在两种思路：一种主张以慢性病和常见病用药保障为主 另一种主张在"保大病"中发挥更大作用[4] - 保司遴选药品目录时考虑政策指导方向（如国谈药）和企业客户实际需求（如基本医保未覆盖的原研药、进口药）[5] - 保司谨慎评估两类药品纳入风险：适应证人群基数过多的产品和单价过高但适应证人群过小的产品[5] 风险管控与定价机制 - 为应对高价药品纳入后的赔付压力 保司可能通过提高起付线、减少医保内报销责任或提高保费等方式进行取舍[6] - 产品开发获得医保大数据中心数据支持和保交所技术支持 实现更精准的风险测算和医疗费用使用情况判断[7] - 通过多家保司经验数据赋能 对匹配药品开展多维度评估 并引入再保机构实现风险分散[7] - 探索风险减量措施：确保一定参保比例、推动企业与员工共同出资、与药企风险共济、持续健康干预等[7] 市场接受度与推广挑战 - 企业期待新型团险产品增加创新药可及性并为员工购买原研药提供渠道支持[8] - 产品形态可能通过附加条款或全新产品两种形式并行[9] - 面临落地挑战：企业预算限制、员工认可度、保障责任可能不增反降等[9] - 更可能应用于中等保障水平的企业 在保费总额不明显增加的情况下提升员工获得感[9] 支付机制与市场潜力 - 允许使用医保个人账户支付团险产品 但需统一员工意见包括个账开放和自费比例[10] - 上海有1300万职工群体 按人均1000元保费测算 团险市场规模将远超历史存量[10] - 政策允许事业单位使用财政资金购买商业健康保险 鼓励企业用足用好5%税前扣除政策[11] - 目标是通过提升需求端支付能力和供给端产品多样性 使团险成为商保带动创新药械支付的又一重要落点[11]