医保目录调整进展 - 国家医保局发布2025年国家基本医保目录及商保创新药目录调整专家评审阶段性结果查询公告 [1] - 申报企业可通过国家医保服务平台查询评审结果 [1] - 评审结果为"拟谈判新增""拟竞价新增""拟价格协商"的目录外药品被纳入谈判/竞价/价格协商范围 [1] 药品评审结果分类 - "拟谈判新增"药品获得国家基本医保目录及商保创新药目录谈判资格 [1] - "拟竞价新增"药品获得国家基本医保目录及商保创新药目录竞价资格 [1] - "拟价格协商"药品获得国家基本医保目录及商保创新药目录价格协商资格 [1] 资格认定说明 - 获得谈判/竞价/价格协商资格不代表药品已被正式纳入国家基本医保目录或商保创新药目录 [1] - 当前阶段仅为形式审查后的专家评审阶段性结果 [1] - 相关药品仍需通过后续谈判/竞价/价格协商流程才能最终进入目录 [1]

行业政策与制度创新 - 全国首个医保与商保清分结算中心在北京西城区运行 显著缩短理赔结算时差 [1] - 上海发布促进商业健康保险高质量发展措施 在支付机制和数据共享方面强化医保商保协同 [1] - 首次在基本医保目录外增设商保创新药目录并完成初审公示 多款高价抗癌药被纳入 [1] - 探索基本医保与商业健康保险同步结算 通过数据共享实现医疗机构端同步结算 [3] - 对商保创新药目录药品给予"三除外"政策支持 包括不纳入自费率指标和集采替代监测 [3] 医疗保障体系现状与规模 - 2024年基本医保参保人数达13.26亿人 参保率巩固在95% [2] - 基本医保基金年支出达2.97万亿元 居民医保人均筹资仅1070元且三分之二来自财政补助 [2] - 商业健康险原保险保费收入达9773亿元 同比增长8.2% 规模接近居民医保筹资总水平 [2] - 城乡居民基本医保资金使用率超95% 商业健康保险在保障水平和效能上仍有较大发展空间 [2] 协同机制实施效果与方向 - 试点医院实现医保码与商保码无缝衔接 患者无需垫付资金和准备资料即可完成支付 [2] - 探索保障范围协同 支持商保与基本医保错位发展并通过创新药目录形成保障合力 [4] - 推进医保数据赋能商保应用 支持快速核保理赔和产品开发 实现从保健康人到保人健康转变 [4] - 共享医保智能监管平台能力 逐步实现医保商保协同监管以保障资金合理使用 [4] 产业支付生态转型 - 创新药械支付体系正从基本医保单轨制转向多元支付机制 [4] - 需建立创新药的商保支付准入机制并发展保险与医药的定价体系 [4]

药品目录调整流程 - 国家医保局发布2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查结果 [1] - 目录调整分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价/价格协商等环节 [1] - 形式审查仅为企业申报后目录调整程序的第一步 [1] 形式审查结果意义 - 药品通过初步形式审查仅代表初审符合相应申报条件 [1] - 通过形式审查的药品需通过公示接受社会监督 [1] - 最终确定通过形式审查仅代表药品具备参与目录调整后续工作流程的资格 [1] - 通过形式审查不代表药品已纳入基本医保目录或商保创新药目录 [1]