行业政策与制度创新 - 全国首个医保与商保清分结算中心在北京西城区运行 显著缩短理赔结算时差 [1] - 上海发布促进商业健康保险高质量发展措施 在支付机制和数据共享方面强化医保商保协同 [1] - 首次在基本医保目录外增设商保创新药目录并完成初审公示 多款高价抗癌药被纳入 [1] - 探索基本医保与商业健康保险同步结算 通过数据共享实现医疗机构端同步结算 [3] - 对商保创新药目录药品给予"三除外"政策支持 包括不纳入自费率指标和集采替代监测 [3] 医疗保障体系现状与规模 - 2024年基本医保参保人数达13.26亿人 参保率巩固在95% [2] - 基本医保基金年支出达2.97万亿元 居民医保人均筹资仅1070元且三分之二来自财政补助 [2] - 商业健康险原保险保费收入达9773亿元 同比增长8.2% 规模接近居民医保筹资总水平 [2] - 城乡居民基本医保资金使用率超95% 商业健康保险在保障水平和效能上仍有较大发展空间 [2] 协同机制实施效果与方向 - 试点医院实现医保码与商保码无缝衔接 患者无需垫付资金和准备资料即可完成支付 [2] - 探索保障范围协同 支持商保与基本医保错位发展并通过创新药目录形成保障合力 [4] - 推进医保数据赋能商保应用 支持快速核保理赔和产品开发 实现从保健康人到保人健康转变 [4] - 共享医保智能监管平台能力 逐步实现医保商保协同监管以保障资金合理使用 [4] 产业支付生态转型 - 创新药械支付体系正从基本医保单轨制转向多元支付机制 [4] - 需建立创新药的商保支付准入机制并发展保险与医药的定价体系 [4]