政策背景与修订动因 - 江西省医保局于2023年12月印发《江西省医疗保障信用管理暂行办法》，并确定宜春市、抚州市为省级医保基金监管信用体系建设试点城市 [2][8] - 试点过程中暴露出综合评价指标较宽泛、信用指标针对性不足、评价标准不够统一、信用评价推进不够均衡等问题 [2][8] - 为提升医保信用管理的权威性和可操作性，为全面开展医保信用管理工作提供制度保障，亟需重新修订《管理办法》 [2][8] 核心修订内容 - 修订主要涉及信用主体、评价方式、管理程序、分级管理等内容 [2][9] - 明确信用评价主体：纳入医保信用管理的主体有机构和个人两类共9个主体，此次修订将个人主体从“定点医药机构提供医疗保障服务的医师、护士、药师、技师等专业从业人员”修改为“定点医药机构医保支付资格管理对象”，推动信用评价主体更加聚焦 [2][9] - 明确信用评价方式：在一个评级周期内实行信用动态管理，由省医保局负责制定全省统一的信用评价规则 [3][9] - 明确分级管理举措：对认定为失信的医保支付资格管理对象，可按规定暂停或终止其医保支付资格，将医保支付资格记分管理与医保信用管理挂钩 [3][9] - 明确药品和医用耗材生产/配送企业按照《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》进行管理，将其信用评价纳入国家医保局文件要求范畴 [3][9] 对定点零售药店的具体惩戒措施（D级） - 约谈相关负责人，督促限期整改 [4][10] - 在医疗保障部门官方网站向社会公开失信信息 [4][10] - 实行严格监管，大幅提高监管频率，列为重点监测对象，定期开展大数据监测，增加监测次数 [4][10] - 有针对性地大幅度提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被抽中的严格实行现场检查等全方位检查 [4][10] - 医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例 [4][10] - 通报市场监督管理等相关部门，并开展信用联动管理 [4][10] - 连续两年被评为D级的定点药店，由经办机构解除服务协议，取消其定点资格，并移交同级市场监督管理部门处理 [4][10] - 若同一连锁药店旗下信用等级为D级的分店占比超出20%，则针对该品牌下所有分店进行督查整改 [4][10] 对医保支付资格管理对象的分级管理 - 对评价结果为A的对象予以公示、宣传，记入信用档案，推荐在内部绩效考核中给予加分奖励，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库 [5][11] - 对评价结果为B的对象予以正常管理 [5][11] - 对评价结果为C、D的对象，可按规定暂停或终止其医保支付资格，并移交同级卫生健康部门处理；属于医保专家库成员的，取消其资格 [5][11] 对参保单位（用人单位）的监管与处罚 - 各级医疗保障部门对信用等级为C或D的参保单位进行重点关注 [5][11] - 用人单位不办理医疗保险登记的，责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款 [5][11] - 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款 [5][12]