医保支付改革成效 - 深化DRG/DIP支付方式改革 通过信息化系统实时监控诊疗过程 2025年上半年DIP拨付率稳定在80%左右 [2] - 实现次均费用下降7.08% 患者个人负担降低9.39% 药品耗材集采覆盖全院50%品类 累计节约医保基金1.83亿元 [2] - 建立多部门协作自查机制 拆解不合理收费项目 年减负786万元 [2] 医院管理优化措施 - 按科室病种特点设定药占比等阈值 实施差异化考核和正向激励 [3] - 建立动态数据反馈机制 助力临床精准调整诊疗方案 [3] - 加强医务人员培训并接入智能监控系统 实现动态预警 [2] 行业协同发展 - 建立监管-医院协同机制 通过培训与案例共享提升风险防范能力 [4] - 推进智能化监管工具下沉 借助信息化手段提升基层自查效率 [4] - 医院"寓监管于服务"的智能监控模式获得行业高度关注 [4]

医疗机构门诊名称规范管理 - 国家卫生健康委发布《关于规范医疗机构门诊名称管理工作的通知》，旨在规范门诊命名，提升患者就医体验 [1] - 门诊命名需遵循依法合规、科学规范、清晰准确原则，与诊疗科目相匹配 [1] - 特色门诊名称需真实反映专科特色和诊疗范围，多学科联合门诊需后缀"联合门诊"或"MDT门诊" [1] - 禁止使用违背社会主义核心价值观、违反公序良俗、标新立异或易引发社会争议的名称 [1] 医疗机构整改要求 - 医疗机构需全面梳理门诊设置与命名情况，对不规范问题立行立改 [1] - 需调整门诊标牌、引导标识，优化管理流程，提供导诊服务以提升就诊体验 [1] - 通过官方网站、公众号等渠道发布门诊信息，方便患者就医 [1]

医疗机构门诊名称规范管理 - 国家卫生健康委发布《关于规范医疗机构门诊名称管理工作的通知》，要求医疗机构规范门诊命名，遵循依法合规、科学规范、清晰准确的原则，名称应与诊疗科目相匹配 [1] - 特色门诊名称需真实、准确、简洁、清晰地反映专科特色和诊疗范围，多学科联合门诊名称应后缀"联合门诊"或"MDT门诊" [1] - 禁止使用违背社会主义核心价值观、违反公序良俗、标新立异或易引发社会焦虑和争议的名称 [1] 医疗机构整改与优化措施 - 医疗机构需全面梳理门诊设置与命名情况，对不规范问题立行立改，调整门诊标牌和引导标识 [1] - 优化门诊管理流程，提供导诊服务以提升患者就诊体验 [1] - 通过官方网站、公众号等途径发布门诊信息，方便患者看病就医 [1]

政策目标与时间规划 - 推进医疗机构社会工作专业化、规范化、体系化发展 以提升医疗服务质量、改善医患关系、促进健康公平 [1] - 2025年开展试点工作 从综合医院、专科医院、中医医院、高校附属医院等类型遴选试点单位 覆盖14个设区市并形成区域均衡布局 [1] - 2026年总结试点经验 逐步在全区医疗机构推进社会工作 在各级各类医疗机构设立社会工作部门并配备相应社会工作者 [1] - 2027年基本实现社会工作在全区二级以上医疗机构的全覆盖 [1] 服务内容与实施方式 - 运用社会工作价值理念和专业方法 结合卫生健康服务工作特点 提供心理和社会支持、医患沟通协调、社会资源链接、多学科合作、健康促进、公益慈善等形式多样的社会工作服务 [1] - 服务对象包括患者、家属、医护人员等 并结合实际需求拓展社会工作服务内涵 [1] 组织与保障机制 - 鼓励有条件的医疗机构设立社工部门和岗位 通过社会招聘、部门转岗、购买服务等方式配置专职社会工作者 引导志愿者、社区工作者参与 [2] - 健全高校—医院协同育人机制 定期开展轮训并规范持证上岗 建立职业资格与职称衔接机制 健全人才培养、岗位准入、绩效考核、职业发展环节的全链条管理机制 [2] - 将医疗机构社会工作经费纳入年度预算 鼓励和引导社会资金投入 探索多元化、可持续的经费保障模式 [2] 政策意义与行业影响 - 推动医疗机构从以疾病为中心向以患者为中心整合型医疗服务模式转型 有效缓解医患矛盾、优化患者就医体验、强化社会心理支持 [2] - 进一步推动医疗机构实现社会效益与医疗效益的协同发展 [2]

医保基金监管专项整治 - 泰州市海陵区开展医保基金管理领域专项整治，重点查处欺诈骗保、重复收费、超标准收费等违规行为，已查处腐败和作风问题15个，立案8人 [1] - 建立"纪委监委+职能部门+医疗机构"三级联动监督机制，对全区22家定点医疗机构实施全覆盖检查 [1] - 通过处方溯源防范虚假处方骗保风险，日均流转处方200余张，覆盖70%慢性病患者 [2] 医疗服务优化措施 - 泰州市第四人民医院推出"慢性病一站式服务"，办理时限由5个工作日压缩至即时办结，年均服务群众1.2万人次 [2] - 建立"医院开方—药店接单—患者购药"模式，实现处方药合规销售与群众购药便利 [2] - 推出"多模态实名就医系统"，整合刷脸认证、电子医保卡与身份证核验功能，防范盗刷冒用行为 [2] 医疗资源整合成效 - 建立海陵区区域检验中心，与12家基层医疗机构实现检查结果100%互认，预计每月减少重复检查600余例 [3] - 区域检验中心年节约群众医疗费用及医保基金20余万元 [3] - 对售出药品实施溯源码管理，扫码率接近95%，实现药品全流程追踪 [2]

公立医疗机构预交金管理政策调整 - 辽宁省五部门联合印发《实施细则》，明确2025年12月31日前完成存量门诊预交金资金清算和退款，自2025年3月31日起全面停止收取门诊预交金 [1] - 住院预交金自2024年6月30日起按新规收取，需结合病种目录、参保类型及3年历史数据测算次均费用和个人自付费用确定额度 [1][2] - 门诊预交金定义为门急诊就诊前未确定医疗服务内容时预存的资金，住院预交金用于支付住院期间个人承担费用，均未开具正式票据 [1] 门诊预交金清退安排 - 公立医疗机构已于2024年3月31日全面停收门诊预交金，正清查3月31日前存量账户并分类清退，清退时限至2024年底 [2] - 急诊特殊情形及老年人等群体可保留门诊预交金，需患者自愿、设置合理限额并备案 [2] - 清退对象主要为通过就诊卡、电子健康卡预存且卡内有余款的患者 [2] 住院预交金管理细则 - 住院预交金额度需按病种次均费用和个人平均自付费用测算，基层机构可自行确定额度 [2] - 公立医疗机构需公示常见病种住院预交金额度及流程 [2] - 预交金制度起源于20世纪80年代，现因医保制度完善和信息技术普及作用减弱 [1]

政策内容 - 国家卫健委发布《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》，针对电子病历泄露等问题，明确使用过程要全程留痕[1] - 发生就医诊疗相关舆情时，需立即封存涉及人员信息，禁止无关人员访问浏览记录转发[1] - 文件旨在通过压实医疗机构主体责任，强化监管措施，保障患者医疗信息和医疗质量安全[1] 管理要求 - 将电子病历信息规范使用纳入行政管理人员和医务人员绩效评价，违规操作或泄露信息将依法追责[1] - 医疗机构需完善电子病历信息系统分级管理制度，规范建立、记录、修改、保存、传输等环节工作流程[1] - 建立长效监管机制，预防不合理调阅、使用、转发电子病历信息，确保使用合法合规[1] 操作规范 - 操作人员对本人身份标识使用负责，禁止违规收集、使用、传输、透露、买卖患者病历信息或网络传播[2] - 医疗机构需确保电子病历系统操作痕迹、时间、人员等信息可查询、可追溯[2] - 各地需定期监测评估医疗机构电子病历信息使用管理情况，规范使用行为[2]

全民健康素养宣传月活动 - 广州启动2025年全民健康素养宣传月暨体重管理年主题宣传活动 主题为"控体重 提素养 享健康" [1] - 活动现场公布全市63家设有体重管理门诊的医疗机构名单 将形成体重管理门诊地图 [1] - 广州20—79岁人群超重率33_9% 肥胖率11_9% 虽低于全国平均水平但仍需重视 [1] 超重肥胖问题现状 - 超重和肥胖是心脑血管疾病 糖尿病和部分癌症等慢性病的重要危险因素 [1] - 减重更准确说是减脂 关键在于控制体内过多脂肪尤其是内脏脂肪 [1] 科学减脂方法 - 科学减脂核心是制造"能量负平衡"即摄入热量少于消耗热量 [1] - 零食 饮料 酒精等"隐藏热量"常被忽视 例如13颗花生热量相当于一两瘦肉 50毫升50度白酒热量接近半碗米饭 [1] - 减脂应兼顾有氧运动和无氧训练 有氧运动提升整体热量消耗 无氧训练增加肌肉量提升基础代谢 [1] 健康素养建设措施 - 广州出台全国首部健康促进与教育专项地方立法《广州市健康促进与教育规定》 [2] - 全市健康科普专家库汇聚886名专家 8800余名医务志愿者常态化开展社区健康宣教 [2] - 印发《广州市"体重管理年"活动工作方案》 明确63家二级及以上医院设立体重管理门诊 将上线门诊地图 [2]

医保飞行检查启动情况 - 5月末各地陆续启动省级医保飞行检查 部分省份公开检查方案 重点检查"回流药"问题 [1] - 辽宁省医保局5月19日发布方案 将对12市开展省级飞检 检查定点医药机构2023-2024年医保支付范围内的医药服务行为和费用 必要时追溯至2025年 [1] - 河北省医保局4月末发布通知 除接受国家飞检的统筹区外 其余全部纳入省级飞检范围 [2] - 河南 宁夏 福建等地4-5月间宣布启动省级飞检并组织培训 但未披露具体方案 [2] 飞行检查组织模式 - 省级飞检采取"省级组织 各市交叉 属地配合"模式 检查组规模约50人 包括参检市抽调人员 第三方机构人员及临床 价格 医保专家 [1] - 飞检特点为不预先告知的现场监督检查 由上级部门组织下查一级或跨区域交叉互查 检查组通常由医保 财政 卫健 中医药等多部门联合组成 [2] 检查重点领域 - 定点零售药店重点检查利用药品追溯码线索查处参与或协助倒卖"回流药"问题 [1][3] - 参保人重点检查利用医保待遇参与或协助欺诈骗保 倒卖"回流药"问题 [1][3] - 医疗机构重点检查心内科 骨科 血液透析等9个领域自查自纠情况 以及肿瘤 口腔 内分泌3个领域典型违法违规问题 [3] 回流药问题 - 药贩子通过"医保取现""高价回收"等手段诱导参保人以6-7折倒卖医保药品 经非法转手后再次销售形成"回流药" [3] - 通过医保卡超量开药 重复配药 转卖药品等手段套取医保统筹基金属于欺诈骗保 是违法甚至犯罪行为 [3] - 发现倒卖回流药 制售假药 非法挂证等将移送药监部门 涉嫌违法犯罪将移送公安机关 [4] 检查成效 - 国家医保局去年4月称国家和省级飞检累计追回医保相关资金80多亿元 起到打击欺诈骗保 纠正违法违规 挽回基金损失 强化震慑等效果 [2] - 今年1月国家医保局已要求医药定点机构自查自纠 4月启动国家层面飞检 近期省级飞检陆续启动 [2]

北京市医保局打击欺诈骗保专项检查结果 核心观点 - 北京市医保局通报7家医疗机构存在冒名就医、虚构医药服务、过度诊疗等违规行为，涉及医保基金损失金额数万元至数百万元不等，违规基金均已被追回 [1] 违规机构及行为 北京京大医院 - 存在协助他人冒名就医行为，造成医保基金损失16.72万元，被责令退回基金并处二倍罚款33.45万元，同时被中止医保协议6个月 [2] 北京昌平汇仁医院 - 虚构医药服务项目骗取医保基金92291.44元，且在检查中妨碍执法，被责令退回基金并处四倍罚款36.91万元，同时被中止医保协议6个月 [3] 北京京北医院 - 存在过度诊疗、重复收费、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失101.57万元，被责令退回基金并处1倍罚款101.57万元 [4] 北京脑血管病医院 - 存在过度诊疗、重复收费、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失66.46万元，被责令退回基金并处1倍罚款66.46万元 [4][5] 北京四惠中医医院 - 存在过度诊疗、重复收费、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失42.54万元，被责令退回基金并处1倍罚款42.54万元 [5][6] 北京中科印物业管理有限公司卫生所 - 存在违反诊疗规范、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失36.27万元，被责令退回基金并处1倍罚款36.27万元 [7] 北京北亚骨科医院 - 西医医师违规开具中药饮片，未取得中医相关资质，被追回违规费用784万余元，并被责令改正违法行为 [8][9]