大赛概况 - 国家医保局联合上海市人民政府共同组织2025全国智慧医保大赛 于2025年8月1日正式启动 这是连续第三年举办该赛事[1] - 大赛分为初赛和决赛两轮赛制 于8月至11月举行 官网已正式启动并开放报名[7] - 此前大赛中部分优秀作品已实现成果转化落地 本届大赛将推动脱颖而出的创新创意作品加速转化落地[1][4] 赛制创新 - 首次取消赛道设置 采用"不设赛道 只分领域"的开放模式 面向10余个领域开放比赛[1][2] - 覆盖领域包括创新药物研发/新药上市后真实世界研究/药械综合价值评价 医疗健康 金融保险和平台经济 政务服务 学术研究 医保经办服务 医保基金智能监管 长期护理保险 民生服务保障 网络和数据安全 创新拓展医保数据赋能的其他领域等[2][4] 数据开放 - 首次尝试医保数据跨区域融合 汇聚长三角三省一市部分脱敏医保数据 在封闭可信数据空间供决赛团队使用[3][5] - 首次尝试医保与医保以外数据的跨行业融合 上海市提供部分脱敏公共基础数据 与长三角医保数据在统一资源池汇聚整合[3][6] - 数据覆盖患者真实就医 结算 基金运行 药品耗材使用等真实数据 非虚拟理想化场景[7] 应用导向 - 坚持聚焦医保改革管理服务 "三医协同"和人民健康等核心应用场景 设置创新医药 医疗健康 医保经办服务 医保基金智能监管等领域[4] - 积极探索医保数据从基金监管 经办服务的"向内看" 向支持创新药研发 支持商业健康保险的"向外看"延伸[4] - 鼓励跨学科 跨行业 跨场景的跨界融合数字化解决方案 探索真实世界研究 金融保险 平台经济 学术研究等领域的广泛应用[4][6] 战略意义 - 以医保数据安全有序开发利用促进创新生态培育 为参赛团队提供真实场景下的"数据实验室"[6] - 以医保数据合作促进长三角一体化发展 探索长三角区域内数据安全可信的流动机制和公共数据共同开发利用[6] - 通过医保数据联结赋能医疗健康创新等各个领域 释放医保数据要素潜能 破解民生难题[1][2]

医疗保障体系发展 - "十四五"时期基本医疗保险参保率稳定在95%左右 医保基金累计支出12.13万亿元 年均增速9.1% [1] - 2021—2024年近200亿人次享受就诊医保报销 2024年报销人次是2020年的1.6倍 [2] - 2024年全国基本医保参保人数达13.27亿人 医疗救助每年资助参保约8000万人 [2] 重点人群保障 - 截至2024年6月2.53亿人参加生育保险 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次 [2] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围 近六成统筹地区直接发放生育津贴 [2] - 截至2024年底1.9亿人参加长期护理保险 95%以上村卫生室纳入医保 [2] 医保待遇与服务优化 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 全国医保定点医药机构达110万家 职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属和全省 [3] - "十四五"时期医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元 [3] 医药领域改革 - 国家医保药品目录内药品总数达3159种 2018年以来开展10批药品集采累计采购435种药品 [3] - 医疗服务价格动态调整机制全面建立 推动"人工心脏"、脑机接口等创新技术应用 [3] - 跨省住院直接结算率达90%左右 每个县至少有一家联网定点机构提供跨省结算 [5] 智慧医保建设 - 超12.36亿人开通医保码 医保政务服务线上可办率从2020年55%提升至2024年92% [4] - 医保码日均结算超1450万人次 药品耗材追溯信息查询功能日均使用超500万人次 [5] - 实现生育津贴10个工作日内办结 新生儿"出生即参、床边即办" [4][5] 医保基金监管 - "十四五"时期累计追回医保基金1045亿元 截至2024年底统筹基金累计结余3.86万亿元 [6] - 2024年1—6月检查定点医药机构33.5万家 追回医保基金161.3亿元 [6] - 开展49组飞行检查涉及21个省份47个地市 检查机构2314家 智能监管追回基金3.3亿元 [6][7]

医保支付数字化进展 - 青岛市已部署2400台"刷脸支付"终端，覆盖1484家医疗机构和510家药店（含80家双通道药店）[1] - 2025年上半年医保总结算量达4404.66万笔，其中刷脸结算占比17.2%（758.13万笔）[1] - 刷脸支付支持替代传统医保码、社保卡、身份证等身份验证方式，解决忘带卡或老年人操作困难问题[1] 基层医疗服务优化 - 刷脸支付已从城市向农村推广，村卫生室可实现十几秒快速结算[1] - 青岛重点推动基层医疗卫生机构布设综合服务终端，提升村民就医便捷性[1] - 目前支持4种身份凭证（医保码、刷脸、社保卡、身份证）进行医保结算[1] 技术推广与培训 - 医保局组织专题培训提升医疗机构刷脸终端使用技能，涵盖政策解读和实操问题解决[2] - 培训复盘6月刷脸支付参与情况，优化流程并提高使用效率[2] - 未来将持续推广移动支付功能，开展设备推广活动加强"一码付"宣传[2] 智慧医保建设方向 - 医保局计划进一步提升数字化、无卡化服务水平，扩大"智慧医保"覆盖范围[2] - 刷脸支付作为创新结算方式，正在成为医保服务体系的重要基础设施[1][2]

医保影像云索引数据共享进展 - 济南市作为首批试点城市，成功将医保影像云索引数据上传至国家医保信息平台，推动异地就医影像共享互认 [1][3] - 截至6月23日，济南市48家定点医疗机构已上传CT、DR、MRI等影像索引数据5.08万余条 [3] - 通过全国统一医保影像云索引ID，实现国家平台实时调阅济南参保人影像资料，跨省调阅零障碍 [3] 数据共享技术实现路径 - 采用"省市联动、部门协同"工作机制，建设济南市医保影像云数据共享中心，覆盖数据采集、存储、治理、应用全链路 [6] - 对现有卫健委影像数据平台进行梳理改造，为每份影像数据赋予全国唯一索引ID，实现与国家平台无缝对接 [6] - 搭建专用传输通道，确保医疗机构影像数据安全、快速、稳定上传至国家平台 [6] 未来发展规划 - 计划2025年底前实现山东省16地市医保影像云索引数据全量上传 [7] - 将影像数据与医保结算数据结合，开展医保基金事中审核与反欺诈监管，提升监管质效 [7] - 引入人工智能辅助诊断、智能影像分析技术，打造"智慧医保"新生态，提升医疗服务效率和质量 [7] 数据共享运营现状 - 山东省医保信息平台显示，已向国家同步上传数据9338条，国家下发至本省数据9338条 [2] - 系统记录显示多组医疗机构上传数据，包括济南市第三人民医院等机构，单次上传量最高达3003条 [2]

医保电子钱包上线 - 新疆兵团"医保钱包"正式上线，旨在解决职工医保个人账户跨省共济使用难题 [1] - "医保钱包"是医保部门为个人开通的资金账户，与个人医保码相关联，具有转账功能 [1] - 参保人可通过"医保钱包"将资金转账至近亲属的账户，用于就医购药费用结算、居民医保个人缴费等 [1] 功能特点 - "医保钱包"支付灵活，可在医院和全国已开通该功能的定点药店使用 [3] - 解决了跨区域限制问题，最大特点是共济便捷 [3] - 近亲属可直接用"医保钱包"结算，减轻没有个人账户资金的近亲属就医结算负担 [3] 合作与支持 - 新疆兵团医疗保障局与中国农业银行兵团分行联合举办启动仪式 [1] - 农行兵团分行将依托金融科技优势，为"医保钱包"提供高效服务支持 [3] - 截至4月5日，农行兵团分行已激活兵团医保电子凭证113万张 [3] 行业意义 - "医保钱包"是医保加金融服务模式的全新突破 [3] - 深化智慧医保、破解职工医保个人账户跨省共济使用难题的重要举措 [3] - 与兵团医保在基金支付、医保移动支付、医保电子凭证等多方面开展全面深入合作 [3]