政策内容 - 上海出台《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》共5方面18条 [1] - 政策旨在提升保险服务民生保障能力 推动商业保险与医保共同发展 提升创新药械可及性和可负担性 [1] - 措施将推动商业健康保险成为群众健康保障体系的重要支柱 [1] 支付机制创新 - 深化创新药械支付机制创新 畅通创新药械"进医院""进目录""进处方" [1] - 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [1] - 鼓励将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给保险公司作定价参考 [1] 服务优化措施 - 完善"上海保险码"功能 进一步优化医保与商保同步结算模式 [1] - 完善直赔服务流程 构建医保与商保主动赔系统 [1] - 深化医疗、医保与商保数据互联互通 实现"一码通赔" [1]

政策内容 - 上海金融监管局联合多部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，提出5方面18条工作措施 [1] - 政策旨在拓宽商业健康保险保障内容，丰富产品形式，加快发展商业护理保险，构建多层次商业健康保险产品体系 [1] - 鼓励围绕"一老一小"、带病体等特定人群需求研发各类健康险产品，加大保障力度 [1] - 支持保险公司参与医疗行为规范，加强健康管理服务能力，发挥健康管理的风险减量作用 [1] 产品创新 - 鼓励开发由用人单位参与缴费、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品 [1] - 探索"保团"模式，建立创新领域的风险调节机制，增厚风险控制的安全垫 [1] - 探索建立"监管沙盒"试点机制，加强监测与分析管理 [1] 数据与支付机制 - 深化医疗、医保与商保数据互联互通，将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据作为保险公司定价参考 [2] - 支持"一站式"结算服务，多方支持"上海保险码"数字平台建设 [2] - 深化创新药械支付机制创新，畅通创新药械"进医院""进目录""进处方" [2] - 支持医疗机构合理使用创新药械，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [2] 支持措施 - 鼓励通过税收扣减、优化筹资等方式支持商业健康保险发展 [2] - 加强保险宣传引导，形成政策合力 [2] - 政策将进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动其成为健康保障体系的重要支柱和"新优药械"多元支付体系中的重要参与方 [2]

商业健康保险政策 - 上海金融监管局联合多部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》 提出五方面18条工作措施 [1] - 政策核心目标是提升创新药械可及性 构建多层次健康保障体系 满足市民多元化需求 [1] 产品体系创新 - 拓宽保障内容 加快发展商业护理保险 构建多层次产品体系 [1] - 重点开发针对"一老一小" 带病体等特定人群的健康险产品 [1] - 鼓励开发覆盖创新药械费用保障的团体健康险 探索"保团"模式和风险调节机制 [1] 医疗数据与支付创新 - 推动医疗 医保与商保数据互联互通 将创新药械适应症和临床试验数据纳入定价参考 [2] - 支持"一站式"结算服务和"上海保险码"数字平台建设 [2] - 优化创新药械支付机制 允许相关病例不纳入按病种付费范围 [2] 产业协同发展 - 支持医疗机构合理使用创新药械 畅通"进医院""进目录""进处方"流程 [2] - 通过税收扣减 优化筹资等方式支持商业健康保险发展 [2] - 政策旨在推动商业健康险成为健康保障体系支柱和创新药械支付体系重要参与方 [2]

政策框架与目标 - 上海金融监管局联合多部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》 包含五方面18条工作措施 旨在促进商业健康保险高质量发展 增强保险业服务民生保障能力 提升创新药械可及性和可负担性 满足市民多层次健康保障需求 [1] 产品体系构建 - 拓宽商业健康保险保障内容 丰富产品形式 加快发展商业护理保险 构建多层次商业健康保险产品体系 [1] - 鼓励围绕"一老一小"及带病体等特定人群需求研发各类健康险产品 加大特定人群健康保险保障力度 [1] - 支持保险公司参与医疗行为规范 加强健康管理服务能力 发挥健康管理的风险减量作用 [1] 创新支付与保障机制 - 鼓励开发由用人单位参与缴费、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品 [1] - 探索"保团"模式 建立创新领域风险调节机制 增厚风险控制安全垫 [1] - 探索建立"监管沙盒"试点机制 加强监测与分析管理 [1] 数据互联与平台建设 - 深化医疗、医保与商保数据互联互通 将创新药械适配疾病及适应症范围、临床试验数据作为保险公司定价参考 [2] - 支持"一站式"结算服务 多方支持"上海保险码"数字平台建设 [2] 药械支付与临床应用 - 深化创新药械支付机制创新 畅通创新药械"进医院""进目录""进处方" [2] - 支持医疗机构合理使用创新药械 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [2] - 鼓励通过税收扣减、优化筹资等方式支持商业健康保险发展 [2] 政策预期影响 - 政策将进一步激发商业健康保险市场发展潜力 推动其成为人民群众健康保障体系的重要支柱 [2] - 商业健康保险将成为"新优药械"多元支付体系中的重要参与方 提供更全面、多元、便利的健康保障 [2]

政策框架 - 上海金融监管局联合多部门印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》 包含五方面十八条工作措施 [1] - 政策涵盖构建多层次商业健康保险产品体系 强化服务能力建设 鼓励创新实践 推动数据赋能 加大政策支持力度 [1] 产品体系创新 - 拓宽商业健康保险保障内容 丰富产品形式 加快发展商业护理保险 [1] - 继续做优做强"沪惠保" 支持将创新药械纳入保障 提高参保人群覆盖面 [1] - 鼓励发展面向不同群体 覆盖更多创新药械的健康保险产品 [1] - 鼓励探索开发疾病预测与干预保险 降低高发疾病发病率 [1] - 围绕"一老一小" 带病体等特定人群需求研发各类健康险产品 [2] 支付机制创新 - 探索医保支付 商保赔付 慈善组织参与 药企主动分担等多元支付机制 [4] - 商业健康保险创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围 [4] - 探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判 新药上市沟通 按疗效付费 分期支付等机制 [2] 服务模式优化 - 加强保险机构健康服务能力建设 从事后理赔扩展至事中事前增值服务 [2] - 鼓励保险机构与医疗机构 体检机构 康复护理机构 签约家庭医生等开展合作 [2] - 优化医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险项目和个人税优健康保险项目 [2] 数据应用与共享 - 深化医疗 医保和商保数据共享机制 完善数据共享维度 扩大数据共享范围 [3] - 鼓励医疗机构 药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围 临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考 [3] - 加强医保数据应用于商保结算 [3] 监管与风险控制 - 探索建立"监管沙盒"试点机制 对带病体保险等创新型产品开展风险可控的创新试点 [3] - 加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管 防止"伪创新""乱创新" [3] - 探索"保团"模式 依托共保体服务风险保障薄弱领域 通过多年期经营成本统算调节建立风险调节机制 [3]