商保创新药目录概况与意义 - 国家医保局发布首版商保创新药目录，共纳入19种药品，与新增114种药品的基本医保目录并行，旨在厘清基本医保保障边界，为商业保险发展留出空间，共同构建多元化医疗保障体系 [2][3] - 商保目录的推出预期将带来患者、保险公司、医院多方共赢：患者获得创新药保障；保险公司获得药品折扣利润；医院在“三除外”政策下打消用药顾虑，提升诊疗能力与影响力 [1][7] - 商保目录定位为在基本医保之上提供保障，重点关注灾难性疾病后期的高昂治疗，与基本医保错位发展、互为补充，而非简单叠加 [7] 商保创新药目录的入选标准与药品特征 - 目录遴选严格：121个品种通过形式审查，仅24个进入价格协商，最终19个入选，专家评审阶段通过率不到20% [5] - 入选药品具备四大特征：创新程度高（19个药品中1类新药9个，约占50%）；临床价值大（填补基本医保目录空白）；与基本医保目录药品不可替代；以及“适保性”强，适合商业保险承保 [6] - 目录内药品以创新药为主，包含5款CAR-T产品、2款阿兹海默症药品和6款罕见病用药，大部分针对二线及三线治疗后的疾病阶段 [5][6][7] 商保目录的落地实施与各方角色 - 国家医保局推动落地的三点考虑：加强与地方沟通，用好“三除外”政策推动药品入院；不改变药品市场挂网价，将折扣让利于保险公司并传导至患者及行业；鼓励商业健康保险设计针对目录的产品 [3] - 北京市正在研究出台商保支持政策，重点包括：提升保险公司快赔服务能力（复杂产品赔付周期目标2-3天）；支持开发针对特定人群、创新药的专属产品；给予商保产品类似国谈药的在进院、挂网、考核等方面的政策支持 [8] - 医院将根据自身特色选择性引进商保目录药品，而非全部进院，例如擅长治疗某疾病的医院会优先引进相关药品 [8] 商业保险公司的机遇、产品设计与挑战 - 商保目录为保险公司提供了专业化引导，降低了其选药成本，保险公司可据此设计专病保险、专药保险等产品，提高产品吸引力 [8][11] - 理论上，纳入商保目录内药品的保险产品可以允许带病投保，但需警惕“逆选择”风险导致的风险池恶化和“死亡螺旋” [12] - 商业保险面临的核心挑战包括：如何实现业务上量并保持可持续利润；如何与药企有效对接并合法获取药品折扣；以及加强理赔数据管理和谨慎定价以确保产品可持续性 [12] 基本医保目录对创新药的支持与评审导向 - 2025年基本医保目录新增114个药品，其中1类创新药达50个，创历史新高，显示医保对创新药的支持力度持续加大 [15] - 医保目录评审趋严：今年718份申报中535种通过形式审查，129种通过专家评审，通过率为41%，低于去年 [16] - 医保明确支持“真创新”和“差异化创新”，打击“内卷式创新”和“伪创新”，专家评审中会因临床价值未提升、与目录内药品同质化、价格过高等原因拒绝药品，例如一款年费约49万元的PD-1因远高于目录内同类产品（约4万元）而未通过 [16][17] - 谈判环节成功率高达88%，截至2025年10月底，医保基金为协议期内谈判药支付累计超4600亿元，惠及患者超10亿人次，带动相关销售超6700亿元 [17][18]