美国药价形成机制 - 美国药品价格远高于其他国家，同一药品在美国售价是欧洲的5-10倍[2][22] - 药品定价涉及政府医保(B部分和D部分)、商业保险和自费三个渠道，不同渠道定价机制不同[23][35] - 药企设定挂牌价(公开价格)和实际净价(保密折扣价)，GLP-1类药品毛价和净价差距可达50%[28][30] - 政府医保B部分(医疗机构用药)价格保护强，折扣少；D部分(处方药)外包给商业保险公司，折扣较大[35][36] - 商业保险渠道通过产品包(bundle pricing)谈判，议价权取决于药企产品优势和竞争状况[34][35] 药价改革困境 - 特朗普2023年5月签署行政命令要求药品降价30%-80%，但因缺乏法律授权和具体方案，药企股价不降反升[9][10][12] - 2003年立法规定美国政府不能直接与药企谈判药价，基于保护商业独立运作的哲学[12][17] - 药企通过政治捐献在国会保持强大影响力，保护药价以维持美国医疗创新高地地位[20] - 医药行业支撑庞大产业体系和就业，全球收入占比35%-80%，美国人口仅占世界5%[20] - 拜登政府IRA法案首次引入药品谈判机制，但仅针对上市9-13年的药品[71][77] 全球药价对比 - 欧洲药价平均比美国低30%，部分药品如GLP-1在欧洲仅50-100欧元，是美国价格的5-10%[51][53][55] - 中国通过带量采购大幅降低仿制药价格，创新药谈判使肿瘤药价格降至15-20万人民币/年[64][66][67] - 美国学习中国医保谈判系统，但选择已上市药品而非新药进行谈判[71] - 药企采用全球区别定价策略，如吉利德丙肝药在美国8万美元/疗程，在中国降至2000美元[95] - 罕见病药和肿瘤药欧美价差较小，如Zolgensma基因疗法在欧洲和美国价格相近[58] 药品福利管理机构(PBM)角色 - 三大PBM(CVS、UnitedHealth、Cigna)控制约80%美国处方药市场[140] - PBM作为中间商获取30-50%的药品价格差价，成为药价体系中最强势但最不透明的环节[133][141] - PBM存在的商业逻辑是整合分散的医保需求，提高与药企的议价权[137] - PBM与上下游(医保、药店)整合产生潜在利益冲突问题[140] - 部分大公司(沃尔玛、亚马逊)尝试直采模式绕过PBM，加州等州立法要求PBM披露回扣[148][149] 医药行业特点 - 研发新药平均成本约10亿美元，折算失败项目后行业平均回报率约20%[73][88] - 药品收入曲线呈爬坡形态，最赚钱阶段在上市后期，价格谈判影响投资回报[76] - 美国拥有全球最大医药市场(规模是中国的2倍)、顶尖生命科学学术体系和FDA监管体系[105][110] - 中国生物医药崛起得益于庞大患者基数、高水平临床资源和"干净"的患者群体[113] - 丙肝治愈药和GLP-1减肥药等案例显示药品定价需平衡短期患者利益和长期创新动力[45][91]

核心观点 - 美国药品价格远高于欧洲市场5-10倍，形成机制复杂涉及多方博弈[3][13] - 政府无法直接干预药价源于2003年立法限制，体现美国保护商业独立运作的哲学[8][9] - 药企高定价包含研发成本补偿逻辑，行业平均回报率约20%但存在存活者偏差[45][49] - PBM作为中间商收取30-50%差价，三大机构控制80%处方药市场但透明度低[77][81] - 全球药价差异显著，欧洲采用政府谈判机制，中国通过带量采购实现仿制药降价[40][42] 药品定价机制 政府渠道 - Medicare分为B部分（诊所注射）和D部分（家用处方药），B部分价格保护更强接近挂牌价，D部分通过商业保险公司谈判折扣较大[13][24] - 政府医保B部分药企利润较高，如肿瘤静脉注射药物Keytruda等几乎不给折扣[26] - D部分实际支付价可能低至挂牌价50%，如GLP-1类减肥药[17][21] 商业渠道 - 采用产品包谈判模式（bundle pricing），药企通过优势产品换取新药折扣空间[23] - 竞争产品上市会迫使折扣加大，如GLP-1市场出现礼来替尔泊肽后诺和诺德让步[23][29] - 罕见病药物议价权极高，如Reata口服药定价40-50万美元/年[26] 自费渠道 - 患者支付全额挂牌价，理论利润最高但实际销量有限[25] - 极端案例如诺华基因疗法Zolgensma定价212万美元/针[27] 全球药价差异 欧洲市场 - GLP-1在丹麦本土售价仅50-100欧元，相当于美国5-10%[35] - 重症药物价差较小，如肿瘤药和SMA基因治疗药物[36] - 采用QALY质量调整生命年定价标准，约3-4万美元/年[51] 中国市场 - 仿制药通过带量采购实现价格突破，如部分品种降价超90%[40] - 创新药定价趋向15-20万人民币/年水平，通过医保谈判扩大可及性[42] - 特殊案例如吉利德丙肝药医保谈判后降至2000美元（美国3%）[54] 行业生态与创新 研发投入 - 平均单个药物研发成本约10亿美元（含失败成本）[27] - 临床开发策略受政策影响，如小分子药9年谈判期限改变肿瘤药开发路径[46][48] - 美国NIH年拨款400亿美元支持基础研究，形成产学研闭环[58] 定价策略 - 参照系定价普遍，如替尔泊肽参照司美格鲁肽1000美元/月基准[16][29] - 医疗经济学定价应用于突破性药物，如吉利德丙肝药定价8万美元/疗程[52] - 生命周期管理关键，专利过期后仿制药冲击价格[40] PBM体系 运作机制 - 三大PBM（CVS/Cigna/UnitedHealth）控制80%处方药流通[81] - 通过需求整合获取议价权，但实际差价分配不透明[77] - 存在上下游整合导致的利益冲突，如CVS拥有药店网络[82] 改革方向 - 直采模式探索者包括沃尔玛、亚马逊等零售巨头[88] - 加州等地立法要求披露回扣信息提高透明度[88] - 行业认为砍掉PBM可能导致议价效率下降[88]