首版商业健康保险创新药品目录发布 - 国家医保局首次在基本医保目录外发布面向商业健康保险的药品清单 共收录19种创新药品 从初步审核的121种药品中筛选 通过率不到16% [1] - 目录定位为补充“医保外”用药缺口 重点覆盖创新程度高、临床价值大、患者受益显著的品种 与基本医保目录的3253种药品形成差异化分工 [1] - 目录药品无法被医保目录药品替代 涵盖CAR-T肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤与戈谢病等罕见病用药、阿尔茨海默病新药等 多为新机制、新靶点药品 [1] 目录对行业的影响与意义 - 明确了“基本医保保基础 商业保险补高端”的定位 避免功能重叠 为商保保障“医保兜不住的药”留出发展空间 推动形成“政府主导+市场补充”的多元共担格局 [1] - 对药企研发创新形成直接激励与引导 入选药品创新属性突出 约一半为1类新药 不乏单价百万元的“天价药” [2] - 整合医保和商业健康保险资金 为创新药发展提供更充足的经济支撑 有助于解决高值创新药不纳入医保患者用不起、纳入医保则需大幅降价的两难境地 [2] 目录的制定机制与未来方向 - 目录制定充分尊重商业健康保险公司主体地位 在方案制定、专家评审、价格协商等环节实行保险公司、行业专家等充分参与的机制 [2] - 商保专家评估药品进入商保后对责任设计、赔付风险、获客能力等方面的影响 以确保能转化为可持续的商保责任 保障参保人权益连续性 [2] - 目录将于2026年1月1日落地执行 并将根据医药技术进步、临床需求变化、商业健康保险发展等因素实行动态调整 [3] - 期待医保部门推动创新药加快进入定点医药机构 同时保险公司以目录为参考更新迭代健康险产品 提升保障水平以满足多元化用药需求 [3]

政策背景与核心观点 - 国家医保局与国家卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确"基本医保保基本、商业健康险保高值"的职责分工，推动商业健康险成为创新药支付的重要支柱 [1] - 政策通过"三除外"机制优化支付体系，为商业健康险参与创新药支付提供制度路径 [1][4] - 商业健康险将从"传统风险管理者"向"医疗价值整合者"转型，推动三大范式演进：从"保健康人"到"保人健康"、从"大而全"到"精准细分"、从"无差别覆盖"到"药险共生" [1][7][8] 惠民保与商业健康险的定位差异 - 惠民保2023年全国总保费约200亿元，单人保费普遍不足百元，筹资规模与高值创新药支付需求（千亿元规模）存在显著错配 [2] - 惠民保缺乏精算与风险管理能力，难以承担创新药保障的高不确定性与个体差异性 [3] - 商业健康险具备精算定价、风险评估、产品定制与资金沉淀等制度性优势，更适合承担高值创新药保障 [3] "三除外"机制的具体内容 - 不计入基本医保自费率指标：打破医院开具高价目录外药品的意愿不足问题 [4] - 不纳入集采中选可替代品种监测范围：减少政策性排他竞争 [5] - 符合条件的药品应用可不纳入按病种付费范围：为高值创新药腾挪支付空间 [6] 商业健康险的范式转型 - 带病体可保化：拓展既往症患者承保边界，构建更具包容性的保障体系 [7] - 产品设计精准化：基于疾病分类、用药方案等多维度因素细化保障颗粒度 [7] - 药险共生生态：与药企深化合作，依据药品疗效等关键指标实现精准保障配置 [8] 国际化发展机遇 - 中国创新药加快出海节奏，商业健康险可通过与再保方、跨国药企合作推动境外支付方案落地 [9] - 政策鼓励多元化支付机制，为商业健康险参与全球市场注入新动能 [9] - 国际化将推动商业健康险在风险定价、支付机制等方面与国际接轨，与中国创新药产业形成协同发展格局 [10]