医保目录调整双轨制 - 2025年国家医保目录调整首次实施"双轨制"，基本医保目录通过534个药品初审，商保创新药目录通过121个药品初审 [1] - 商保创新药目录聚焦创新程度高、临床价值大但超出"保基本"定位的药品，包括2020年1月1日至2023年6月30日批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品 [2] - 约80个药品同时申报"双目录"并通过形式审查，占商保创新药初审目录的60%，这些药品将优先进入基本医保谈判，失败后转入商保价格协商通道 [2] 商保创新药目录特点 - 商保创新药目录中西药占绝对主导，仅两款中成药入选，包括120万元/针的CAR-T产品阿基仑赛注射液和115万元/针的泽沃基奥仑赛注射液 [2] - 商保创新药目录为创新药企提供过渡性选择，通过形式审查后还需经历专家评审和价格协商，正式目录预计2023年10月至11月公布 [3] - 国家医保局为商保创新药目录药品提供"三除外"政策：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代药品检测、不纳入按病种付费范围 [7] 商业健康保险发展 - 2023年职工医保住院费用目录内基金支付比例达84.6%，居民医保为68.1%，商业健康保险主要聚焦基本医保目录外领域 [4] - 2024年末我国创新药市场预计达1620亿元，其中医保支付占比44%，个人现金支付49%，商业健康保险支付仅7.7% [7] - 上海出台政策鼓励开发覆盖创新药械费用保障的团体健康保险产品，畅通创新药械"进医院""进目录""进处方" [6] 政策支持与行业影响 - 中共中央办公厅、国务院办公厅明确要求制定商业健康保险创新药品目录，更好满足多层次用药保障需求 [5] - 商业健康保险被赋予破解创新药支付难题的使命，需要深度整合医药服务与健康管理，发展"药品直付""药房直通"等服务型模式 [7] - 商保创新药目录将倒逼保险公司与医疗服务机构、药品企业、健康科技平台深度合作，拓展产业链协同空间 [7]