2025年国家医保及商保目录更新核心要点 - 国家医保局发布新版国家基本医保目录及首个《商业健康保险创新药品目录》 新增114个药物进入医保 覆盖肿瘤、抗感染、慢病等领域 并首次建立商保目录以解决高价创新药支付问题 [1] 国家基本医保目录新增情况 - 医保目录新增114个药物 覆盖肿瘤、抗感染、慢病等诸多领域 [1] - 纳入多款慢病领域重磅新药 包括GLP-1/GIP双靶点降糖/减重药替尔泊肽 半年打一针的降脂药英克司兰钠 治疗痛风的多替诺雷片 [1] - 纳入其他领域新品 包括“过敏救星”司普奇拜单抗 国产流感新药玛舒拉沙韦片 长效生长激素怡培生长激素 [1] - 部分新增产品示意 如芦康沙妥珠单抗用于三阴乳腺癌 氟泽雷塞片等用于KRAS非小细胞肺癌 [2] - 价格方面未披露平均降幅 但推测降价力度或与往年50%-60%无异 例如长效生长激素怡培注射液常用规格每支约850元 降幅接近50% [3] 商业健康保险创新药品目录概况 - 首次新增商保目录 定位解决高价创新药支付困境 与医保目录相衔接 [3] - 商保目录共纳入19款产品 包括5款CAR-T疗法 2款新型阿尔茨海默病药物和多款治疗肿瘤及罕见病的药物 其中罕见病药物占比接近1/3 [3] - 商保目录入选要求严格 需满足“创新程度高、临床价值大、不能被基本医保目录替代、推荐多元化支付”四大特征 [4] - 以最初通过形式审查的121个产品为参考 首批商保目录的谈成率只有15% [4] - 5款申报的CAR-T疗法全员中选 占目录名单总数的1/3 这是CAR-T首次在国家层面拥有报销路径 [4] 商保目录的定价机制与影响 - 19款商保目录产品的“降幅”在15%-50%不等 略高于行业此前预期的30%以内的降幅区间 但整体低于往年医保目录降幅 [3] - 商保目录产品的15%-50%降幅 并非药企直接降价 而是以药品折扣形式直接给到保险公司 相当于为其提供承保方面的优惠 [6] - 折扣机制举例 一款新药原价100万元 若商保承诺赔付50% 在达成30%折扣后 保司向药企支付的药费由50万降低至35万 [6] - 节省的费用理论上可折算到保险产品售价中降低保费 也可直接当作利润提升产品盈利空间 [6] - 商保目录内产品可享受“三除外”政策优惠 即不纳入基本医保的自费率指标、不纳入集采中选可替代药品的检测、不纳入按病种付费的范围 [4] - 这相当于在DRG/DIP控费体系上撕开一道口子 对于打破“高价药入院难”的困境有现实意义 [4] 对CAR-T等高价药企的意义 - 既往医保谈判存在年治疗费用“50万以上不谈、30万以上不进”的隐形规则 售价超百万元/针的CAR-T曾多年“陪跑” [4] - 对于药企 进入商保目录意味着可以不再“逐省”与不同的商保产品谈判 [4] - CAR-T受限于个性化定制 生成成本高 终端价格难降 销售压力大 例如复星凯瑞的阿基仑赛注射液年销售规模为3-5亿元 药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液累计销售额约5亿元 [5] - 进入商保目录、打通入院通道和放量渠道 是CAR-T企业的关键一役 [5] 对保险公司的意义与落地展望 - 形成统一的全国性目录体系 可为保险公司省下药物价格测算、协商等环节的成本和资源 同时也能获得更大程度的让利 [5] - 有药企人士认为 保司如果直接和药企谈 很难拿到目录中的折扣区间 因此让利有意义 但保司更关心政策能否帮助导流以降低高企的投流获客成本 [7] - 未来 大概率仍由惠民保、百万医疗险和团险来承接商保目录中的产品 也不排除保险公司会针对目录设计新的商保产品 [8] - 商保目录在制定期间已表达出向已纳入地方惠民保和商业健康险里的产品倾斜的态度 目的是“不希望患者‘断药’” [9] 与惠民保的协同发展与行业影响 - 过去数年间 “惠民保”已成为部分高价药的重要赔付出口 例如2024年国内145款惠民保产品中 有90款提供CAR-T保障 针对健康人群近四成产品报销比例达50%-75% [9] - 制定商保目录 借由政策推手提高惠民保的服务能力和被保人员体验感 进而提高更多健康群体的参保意愿 维持产品良性运转 是业内的隐形期待之一 [9] - 近期各地强化对该路径的认可 例如广东汕头的惠民保已率先宣布与商保目录衔接 规定2026年开始使用目录内药品报销比例提升十个百分点 [10] - 安徽省医保局在征求意见中也提到将积极推动商保创新药纳入“安徽惠民保”体系 并采取提高赔付比例、开通门诊购药理赔渠道等策略支持 [10] - 2024年基本医疗保险承担了3万亿基金支出 同期商业健康保险保费收入达9774亿 商保正成为国内多层次医疗保障体系中的重要组成部分 [10] - 国家医保局相关负责人对未来基本医保与商保市场格局的期待是“协同而非内卷 互补而非替代” [11]

文章称，10月30日至11月3日，国家医保局组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与， 其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。 文章表示："希望医保、医疗、医药携手，共同促进医药技术创新发展，让更多新药好药尽快惠及患者，为健康中国建设贡献力量。" 文章提到，"后续相关技术、行政和法律程序完成后，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下（300959）同步 发布，明年1月1日起正式实施，请大家保持关注"。 对此，中信证券医药健康行业首席分析师陈竹对记者表示："看图片和标题，目标很明确！" 此前，国家医保局与国家卫健委联合发布了《支持创新药高质量发展的若干措施》，其中，"建立商保创新药目录"成为业内关注的焦点。对此，国家医保 局在后续的新闻发布会上表示，将通过该目录"做好医保药品目录和商保创新药目录的衔接，为商保创新药提供稳定出口，提高药品可及性"。 数据显示，2023年我国创新药支付结构中，个人自付占49%、基本医保占44%、商业健康保险仅占7%。 【导读】首版 ...