多层次医疗保障体系建设进展 - 国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度巩固提升 [2] - 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点，健全统一规范的医疗救助制度 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] 医保改革对医疗医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，成为医疗机构发展的重要支撑，并撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革 [3] - 通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业迈上创新驱动的高质量发展道路 [3] - 经过五年努力，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务 [3] “十五五”时期医保发展重点方向 - 围绕构建“1+3+N”体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，引导社会力量参与医疗救助 [4][15] - 积极促进商业健康保险发展，加大生育支持力度，加快推行长期护理保险制度，确立统筹城乡的制度框架 [4][15] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，完善医保药品目录动态调整机制 [4][15] - 加强医保定点管理，全面开展定点医药机构资源配置规划，加强基金运行管理，全方位构建基金监管框架 [5][16] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系，加强医保标准化建设 [5][16] 深化医保支付与价格改革 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [6][17] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [6][17] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结医疗服务价格改革试点经验 [6][17] - 进一步完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向 [6][18] 基金结算与药品集采优化 - 全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围 [7][18] - 加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费，动态更新维护医药价格“一览表” [7][18] - 常态化制度化推进集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [10][21] - 持续优化集采措施，更加注重临床实际需求、质量和供应保障 [10][21] 省级统筹与资源配置规划 - 目前全国已有20个省份推进基本医疗保险省级统筹，国家医保局正研究起草相关文件，规范筹资和待遇政策 [8][20] - 条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂，以事前调剂基金收入为主 [8][20] - 2025年4月全国范围内遴选54个统筹地区开展定点医药资源配置试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9][20]