真实世界医保综合价值评价试点启动 - 国家医保局发布通知开展真实世界医保综合价值评价试点工作 通过三年试点探索形成以价值为导向、基于真实世界研究的医保综合价值评价体系 2027年底进入全国范围推广阶段 [1] 试点范围与动态管理 - 北京、海南、江苏等11个省纳入试点范围 国家医保局对试点地区进行动态管理 确保有进有出 [2] - 试点省份包括北京、辽宁、江苏、浙江、福建、广东、海南、重庆、四川、陕西、甘肃 [9] 评价体系应用场景 - 评价体系在药品、医用耗材、医疗服务等领域的21个具体场景发挥参考价值 包括药品首发挂网、医保与商保创新药目录调整、超适应证用药、耗材集采、商保创新支付、医保支付方式改革和医疗服务价格改革 [2] - 药品领域7个应用场景：上市前研发立项参考、药品首发挂网、医保及商保创新药目录调整、集采药品疗效及价格分析、挂网药品价格治理、药品使用分析（用法用量、联合用药、超适应症用药等）、上市后药品价值再评价 [5] - 医用耗材领域5个应用场景：（异地就医）医用耗材医保目录调整、可单独收费目录调整、医用耗材挂网及价格治理、创新医用耗材医保分类、集采医用耗材分组及比价系数调整 [5] - 医疗服务领域5个应用场景：医疗服务价格项目管理（附条件新增、转归、调整、废止）、医疗服务定价及价格治理、（异地就医）医疗服务医保目录调整、医疗服务价格动态调整、医疗服务价格改革政策制定 [5] - 其他4个重点场景：药品VS医疗服务综合价值评估、中医优势病种VS西医治疗综合价值评估、按病种付费特例单议及除外支付政策、按疗效付费政策研究 [5] 试点工作推进阶段 - 截至2024年底为启动阶段 重点推进试点地区规范制定及人才队伍组建 [10] - 2026年为实践阶段 完成数据库和成果库两库建设 试点地区开发本地数据库并加强数据分级管理 国家医保局做好数据归集和共享 2026年底前产出一批初步评价成果纳入研究成果库 [14][15] - 2027年为应用阶段 重点任务包括支撑医保决策（优先应用评价研究成果作为支撑性证据）、健全运行机制（建立全链条评价运行机制）、遴选国家可信评价点（常态化承担相关任务） [16] 试点地区研究方向 - 海南省承担基于真实世界数据的特定区域内境内未上市药品综合价值评价研究和医保数据如何服务保障真实世界研究 覆盖创新药、医用耗材和中药 [10] - 四川成都负责未被满足的临床需求研究 覆盖创新药和医疗服务 [10] - 陕西西安负责基于真实世界数据的目录内药品退出机制研究 覆盖仿制药和中药 [10] - 浙江杭州负责基于真实世界数据的拟新纳入目录的药品综合价值评价研究 温州负责基于特定区域的药品综合价值评价组织研究 [10] - 其他试点地区研究方向包括：药品综合价值评价真实世界研究规范（北京海淀区、广东深圳市）、基于真实世界数据的目录内药品综合价值评价研究（辽宁大连市）、服务药品综合价值评价的真实世界数据库研究（江苏南京市）、医保数据如何服务保障真实世界研究（江苏徐州市、甘肃兰州市）、未被满足的临床需求研究（福建厦门市）、基于真实世界数据的医药价格价值符合性研究（福建三明市）、基于特定区域的药品综合价值评价组织研究（重庆市） [11] 数据治理与评价原则 - 坚持数据赋能 重视真实世界数据及证据 以可靠、可用、可信真实世界数据为基础 确保评价科学性、客观性、透明度 [8] - 坚持全面综合 立足医药医疗全生命周期 从临床有效性、安全性、经济性、公平性、可及性、创新性、患者体验等多维度全面评估医药产品综合价值 [8] - 重点治理本地区主要定点医药机构医保相关的病例病案、检查检验、用药用械、手术记录等临床数据 特别是能反映患者临床结局的疗效、质量和安全性方面的证据 [13] - 对积极参与数据收集的定点医药机构按照有关文件要求配置价格政策 [13]