医保改革与创新药发展 - 基本医保基金是医药服务最大买家 商保创新药目录设立标志着医药产业迎来第二位买家 [1][6] - 国家医保局等两部门发布《支持创新药高质量发展的若干措施》 推出开放医保数据与建立商保创新药目录两项新举措 [1] - 2018年至今协议期内谈判药医保基金支出达4100亿元 [1] 医保体系发展阶段 - 1998-2019年为医保1.0版 特点为"建基金 补需方" 解决资金筹集和分摊比例问题 [2] - 2020年进入医保2.0版 特点为"建机制 补供方" 引入价值医疗理念和健康结果评估方法 [2] - "十四五"完成基本医疗保险成熟定型 "十五五"重点建立多层次医疗保障体系 [3] 社保商保合作机制 - 建立基本医保与商业医保合作的合格计划和第二支柱平台 解决商业医保获客覆盖5亿人问题 [3] - 医保大数据免费使用 一站式结算等措施促进商业医疗保险创新发展 [3] - 对创新药械开展医保综合价值评价 支持质量好价格合理的药品进入医保目录 [3] 商保短期影响 - 数据共享使商保可获得疾病图谱 用药数据 患者治疗情况等医疗数据 [4] - 数据共享将大幅减少重复报销问题 改善定价模型（原100元产品需卖200元） [4] - 支付效率提升：企业补充医疗保险支付速度平均10个工作日 一站式支付减轻患者垫付压力 [4] 商保长期影响 - 重构商业健康险模式：医保+商保+患者管理+药品+其他服务形成综合医疗评价体系 [5] - 4%税收优惠未用足 需激活员工企业共同缴费建立健康保险第二支柱 [5] - 第三支柱税收健康险与基本医保对接可降低销售成本和市场成本 [5] 真实世界数据应用 - 创新药进入医保目录和商保目录将引入真实世界数据进行综合价值评估 [6] - 真实世界数据包括适应证 亚种人群 实际用量分布 治疗周期 疗效及不良反应等 [7] - 通过真实世界数据可实现按疗效 按绩效 按生存率等结果支付 从"按量支付"转向"按结果支付" [7] 真实世界研究实践 - 海南临床真实世界数据应用试点启动六年来 已有21款国际创新药械产品通过该通道加速获批上市 [8] - 赛诺菲多发性骨髓瘤药物成为首个基于真实世界研究数据作为关键证据获批的产品 [8] - 海南将490余款特许药械中未纳入医保的40余款产品分类 探索"乙类目录+惠民保/百万医疗"多元支付路径 [9]