医保覆盖与患者自付比例 - 我国医保体系覆盖范围取得显著进展 多种昂贵肿瘤靶向药被纳入医保乙类目录 [2] - 研究显示癌症患者自付比例接近或超过50% 覆盖不等于可及 [2] - 带癌生存群体逐渐增多 患者开始关注商业健康保险 [2] 商业健康保险市场现状 - 健康险行业保费规模增速低于市场预期 正在寻找新的增量 [2] - 肿瘤治疗药物赔付占健康险赔付半壁江山 [2] - 百万医疗险仅服务投保后患病人群 惠民保对既往癌症治疗费用往往拒赔 [2] 肿瘤复发险产品特性 - 复发险是针对确诊并已接受治疗但存在复发风险患者的专病保险 [4] - 产品需要"赌疾病复发率和生存率" 保障责任设计趋于保守 [5] - 目前仅覆盖甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种的部分患者 [5] 市场发展规模 - 带病体保险市场从2021年起步 专病险发展坎坷 [5] - 百万医疗险市场规模达几百亿 肿瘤复发险仅几个亿 [4] - 覆盖疾病种类和入局保司数量多年无显著变化 [6] 定价挑战 - 健康险开发遵循大数法则 需要通过目标客户健康风险画像预测风险 [5] - 复发险定价受限于保费可支付性和客户可拓展性 [5] - 需要大量患者数据样本进行精算定价 包括治疗和随访数据 [8] 销售与获客困境 - 复发险销售面临进院难问题 不符合合规要求 [6] - 互联网渠道鲜少售卖复发险 线下销售受限制 [6] - 上海每年乳腺癌复发人群仅约6000人 覆盖15%-20%已属不易 [6] 成本结构分析 - 普通百万医疗险赔付率30%-40% 销售成本达50%或更高 [6] - 高销售成本与低赔付率趋势在复发险市场更为突出 [6] - 销售难以起量导致控费手段无法施展 运营风险升高 [6] 医疗数据获取 - 保司需要获取医疗机构治疗和随访数据评估复发率及费用趋势 [8] - 上海推动医疗医保和商保数据共享机制 支持保司访问卫生健康历史数据 [9] - 申康中心管理的37家三甲医院聚集大多数肿瘤患者 数据开放机制正在搭建 [10] 医院合作突破 - 上海试点允许在医院内摆放商保宣传易拉宝 针对获得主管部门支持的复发险产品 [3] - 太平洋健康险与临转院共同发布乳腺癌复发险"申爱保" 实现创新药全覆盖 [11] - 医院支持商保进院因为保险机构是支付支持方和院外管理关键渠道 [12] 未来发展挑战 - 产品设计依赖临床医疗和生物医药技术进步 [13] - 市场增量主要来自每年新发病例 需要拓展更多癌种和疾病领域 [13] - 心脑血管疾病等非肿瘤领域的复发险研发存在新的机遇与挑战 [13]

肿瘤复发险发展现状 - 我国癌症患者自付比例接近或超过50% 催生对商业保险需求[1] - 健康险中肿瘤治疗药物赔付占比达50% 但百万医疗险和惠民保对既往癌症患者保障有限[1] - 肿瘤复发险作为小众险种 成为供需双方诉求的交集点[1] 产品开发挑战 - 专病险发展五年仍仅覆盖甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种 市场规模仅数亿元[3] - 定价需基于患病群体复发率和生存率数据 遵循大数法则但面临数据获取难题[3][4] - 保障责任设计趋于保守 因保费可支付性和客户可拓展性限制[5] 销售与渠道困境 - 复发险面临进院难问题 线下销售不符合合规要求[6] - 销售成本高达50%以上 而乳腺癌复发险仅能覆盖15%-20%目标人群[6] - 上海每年乳腺癌复发病例仅约6000人 人群基数小导致难以起量[6] 医疗数据整合需求 - 产品开发需获取医疗机构治疗和随访数据 评估不同癌种复发率及费用趋势[8] - 上海市推动医疗医保商保数据共享 支持保险公司访问卫生健康历史数据[8][9] - 目前肿瘤随访数据总量不足 标准化医疗统计与精算需求存在差异[10] 上海试点突破 - 上海允许在公立医院摆放商保宣传易拉宝 目前处于试点阶段[2][11] - 太平洋健康险与临转院合作推出乳腺癌复发险 覆盖上海新优药械清单创新药[11] - 申康中心支持从产品研发到上市推广 突破性允许医院内宣传[11] 多方协同发展 - 复发险运营需要获得医院和药企认可 通过规范诊疗控制赔付风险[7] - 医院希望保险机构作为支付支持方 激励患者参与随访管理[12] - 市场拓展取决于覆盖更多癌种和疾病领域 如心脑血管疾病[12]