政策推动商业健康险与创新药械产业融合 - 上海市七部门联合发布《若干措施》提出18项举措 深化医保与商保协同 推动商业健康险在创新药械领域发挥更大作用[1] - 政策旨在构建多层次医疗保障体系 激发医药创新发展活力 商业健康险有望成为基本医保有力补充[1] - 国家及地方层面密集出台政策 包括国家医保局《支持创新药高质量发展的若干措施》及成都、北京等地类似文件 释放积极信号[4][6] 创新药支付体系现状与挑战 - 2025年上半年国家药监局批准创新药43款 同比增长59% 接近2024年全年总量 行业创新成果进入密集兑现期[2] - 2024年创新药销售额1620亿元中 医保基金支付710亿元(占比44%) 个人现金支付786亿元(占比49%) 商业健康险仅支出124亿元(占比7.7%)[2] - 创新药械领域存在结构性支付不足 个人自费占比过高 基本医保受"保基本"定位限制对高值创新药支付有限[2] 商业健康险的发展机遇与作用 - 2025年上半年商业健康险累计总保费收入6223亿元 同比增长2.3%[2] - 商业健康险可通过小额保费撬动大额保障 产品设计灵活可定制 能为患者提供额外费用保障并降低个人支付压力[3] - 保险参与能为创新药企提供稳定市场需求预期 激励企业加大研发投入 推动更多创新药问世[3] 政策具体支持措施 - 上海《若干措施》探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费等机制[4] - 深化创新药械支付机制创新 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围[4] - 支持使用医保大数据 鼓励商业保险将创新药目录纳入保障责任范围[6] 商业健康险扩量路径 - 专家指出若要使个人自费占比从49%降到30%以内 商业健康险需将年支付规模提高到400-500亿元 即在现有基础上翻3至4倍[7] - 重点支持扩大基础保障覆盖面 鼓励开发由用人单位统一投保的团体健康保险产品 单位缴费比例不低于一定比例[7] - 城市商业医疗险是支持创新药械的重要方式 但需改善可持续发展问题[7] 数据共享与产品创新 - 需打通医院间信息化系统 实现全国医院联网 在确保数据安全前提下完善医疗、医保和商保数据共享机制[8] - 鼓励医疗机构、药企将创新药械适配疾病及临床试验数据提供给保险公司作为定价参考[8] - 商业健康险可围绕未进医保目录的"新、贵、少"药品进行产品创新 包括孤儿药、免疫疗法等差异化健康保障需求[8]