行业政策与制度创新 - 全国首个医保与商保清分结算中心在北京西城区运行 显著缩短理赔结算时差 [1] - 上海七部门联合发布措施 在支付机制和数据共享方面全面加强医保商保协同 [1] - 首次在基本医保目录外增设商保创新药目录并完成初审公示 多款高价抗癌药被纳入 [1] 医疗保障体系现状 - 2024年基本医保参保人数达13.26亿人 参保率稳定在95% 当年基金总支出2.97万亿元 [2] - 居民医保人均筹资仅1070元 其中约三分之二来自财政补助 定位为"保基本" [2] - 2024年商业健康险原保险保费收入达9773亿元 同比增长8.2% 规模接近居民医保筹资总额 [2] 结算与服务优化 - 试点医院实现医保码与商保码无缝衔接 患者无需垫付资金和准备材料即可完成结算 [2] - 探索基本医保与商业健康保险同步结算 通过数据共享实现医疗机构端一站式结算 [3] - 商保创新药目录药品享受"三除外"政策支持 包括不纳入自费率指标和集采监测等 [3] 协同发展机制建设 - 医保与商保将探索保障范围协同 支持错位发展并以商保创新药目录为切入点 [4] - 推进医保数据赋能商保应用 支持快速核保理赔和产品开发 实现从保健康人到保人健康转变 [4] - 共享医保智能监管平台能力 逐步实现协同监管 保障商保资金合理使用和平稳运行 [4] 支付体系转型 - 创新药械支付体系正从基本医保单轨制转向多元支付机制 [4] - 需建立创新药的商保支付准入机制 发展保险与医药的定价体系 [4]