医保支付方式改革整体成效与挑战 - 国家医保局数据显示，2024年全国医疗总费用增长率为11.2%，而医保基金收入增幅仅为4.36%，收支增速矛盾对基金安全与运转造成压力 [1] - 支付方式改革旨在控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构从规模扩张转向内涵式发展，当前改革已进入关键期 [2] - 改革实施后，医保基金结余状况整体向好，当期结余更趋合理安全，部分基金运行吃紧的地区收支形势明显好转 [3] 支付方式改革具体进展与覆盖 - 当前基本实现了按病种付费全覆盖，病种覆盖率达到95%，医保基金支付覆盖率达到80% [2] - 去年发布的2.0分组方案已平稳落地，2025年将全面启动并进入实质付费阶段 [2] - 配套机制不断完善，截至去年底，383个统筹地区已全面建立特例单议机制，平均审核通过率达85% [2] - 截至今年3月31日，所有统筹地区已全部建立数据工作组并开展了首场次数据发布活动 [2] 改革对创新医药技术的影响与挑战 - DRG/DIP付费制度基于诊断和处置对住院服务费用进行打包支付，能遏制过度医疗，为性价比高的技术开拓空间 [4] - 在打包支付方式下，医疗机构更关注短期住院费用，可能排斥单价较高但长期获益更多的创新技术 [4] - 创新技术上市初期定价通常较高，若医疗机构选用可能影响DRG/DIP付费下的结余水平，甚至导致局部亏损 [5] - 国际通行经验是在新技术上市初期给予2～3年的单独或补充支付，积累足够临床数据后再纳入DRG分组常规支付 [5] 支持创新技术的支付配套政策探索 - 北京医保部门提出除外支付试点政策，对近3年内上市或进入医保的创新医药技术，满足条件经评审后可在3年内单独除外支付，之后再进入常规打包支付 [6] - 杭州对于本区域内开展的医疗创新技术，经DRG专家组评议确定后，可对相关病例在原有支付基础上给予激励点数进行结算 [7] - 随着支付方式改革深入，创新技术应用和支付方式的配套政策将不断完善，真正有价值且价格合理的创新技术将获得应用和发展 [7]