案件概况与核心模式 - 江苏南通破获一起特大职业人伤类保险诈骗案，涉案金额高达2.7亿余元，犯罪网络横跨9省16市，涉及企业多达200余家[1][8][9] - 犯罪团伙以保险代理公司员工李某荣为首，通过控制多家劳务派遣和信息咨询公司，伪造高危行业员工劳务派遣手续，为合作企业员工重复、超额投保雇主责任险和团体意外险[3][4][6] - 在发生工伤事故后，团伙通过伪造、扩大伤情、操控伤残鉴定、伪造赔付证明及资金流水等手段，向多家保险公司同时申报理赔，非法占有保险赔偿金[4][6] 诈骗实施的具体手段 - 在投保环节，犯罪团伙通过伪造劳务合同等材料，隐瞒工人真实工作性质，利用信息壁垒进行重复投保[4][6] - 在理赔调查环节，团伙故意选择外地保险公司投保以增加其调查成本，并通过贿赂第三方公估人员（每次约2000元）使调查流于形式[5] - 犯罪团伙还通过控制伤者银行卡、伪造住院记录和鉴定报告等方式，实现“无伤变有伤，有伤变重伤，低残变重残”[6] 暴露的行业问题与风险点 - 保险公司在“承保—查勘—理赔”全流程存在风控漏洞：投保时对投保人资质及保险利益审查不严，过度依赖书面合同；委托第三方公估机构后存在监督缺位，未能有效评估其可靠性[5][6][9] - 保险公司的反欺诈能力建设滞后，过度依赖理赔审核，在产品设计、投保核查、承保核赔及挽损等环节存在欠缺，侦查手段与经济地位和社会责任不匹配[7][9] - 部分保险代理公司丧失法律立场，部分第三方公估机构未能公正履职，行业存在外部利益输送问题，将保险的互助资金池异化为“零和赌局”[6][10] 行业改进建议与未来方向 - 保险公司应提升全流程、贯穿式的反欺诈工作，利用大数据等技术监测异常及重复投保行为，并通过现场查勘、医疗记录核对、资金流水追踪等方式强化理赔调查[9] - 建议由国家监管机构、行业协会牵头建立反欺诈大数据平台，实现数据互通，对地区黑名单和可疑案件数据实时共享[9] - 由于犯罪手段隐蔽，仅靠保险公司自身反诈能力不足，需加强与公安机关的协作；同时，保险公司若因自身风控疏漏未履行合理审查义务，可能在法律诉讼中面临不利局面[10]