新版国家医保与商保创新药“双目录”发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部于12月7日联合发布2025年国家基本医保目录及首版《商业健康保险创新药品目录》，标志着医保制度进入精细化、差异化、协同化发展的新阶段[1][15] - 新版基本医保目录将于2026年1月1日起实施，这是国家医保局成立以来的第8次目录更新，新增114种药品，其中包含50种1类创新药，同时调出29种药品[1][15] - 调整后，基本医保目录内药品总数达3253种，覆盖西药1857种、中成药1396种，在肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点治疗领域显著扩容[1][15] - 首版商保创新药目录聚焦19种高创新性、高临床价值但超出基本医保保障边界的前沿药品，涵盖CAR-T细胞疗法、神经母细胞瘤、戈谢病及阿尔茨海默病等治疗药物[1][15] 信号一：“保基本”与“促创新”并重 - 本次目录调整延续“尽力而为、量力而行”原则，强调“补齐短板、鼓励创新、优化结构”，体现了对医保基金可持续性与患者用药公平性的双重考量[4][17] - 新增的114种药品中，有50种是1类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高，这反映出医保支付从“被动买单”向“战略购买”、“价值购买”的转型[4][17] - 更多1类新药纳入医保，不仅大幅降低患者负担，也倒逼药企加速国产替代与成本控制，形成良性循环，例如肿瘤治疗领域的PD-1/PD-L1抑制剂、ADC抗体偶联药物等[4][17] - 新增药品填补了多项临床治疗空白，包括乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病的新靶点药物，罕见病领域如螯合剂不耐受的地中海贫血药物，以及慢性病领域如一针可维持半年有效的降脂药物[5][18] - 目录实施“有进有出、动态优化”机制，为保障患者用药连续性，对未续约的谈判药品设置了6个月过渡期至2026年6月底，其间医保基金仍按原支付标准报销[5][18] 信号二：商保创新药目录破题“超医保”用药困局 - 商保创新药目录旨在满足更高层次医疗需求，解决基本医保因坚持“保基本”定位而难以覆盖的高值创新药支付问题，这部分“医保外”缺口是商业健康保险可发力的空间[6][18] - 2025年6月30日出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》明确提出设立商保创新药目录，这是首次由国家层面系统梳理并推荐“值得商保覆盖”的创新药，为商业保险公司提供权威参考[6][20] - 首版商保目录纳入的19种药品“含金量”高，包括单次治疗费用动辄百万元的CAR-T细胞疗法、年治疗费用超百万元的戈谢病酶替代疗法、以及社会关注度极高的阿尔茨海默病新药等[8][22] - 商保目录的设立有助于厘清基本医保的保障边界，明确“基本医保保基础，商业保险补高端”，推动形成“政府主导+市场补充”的多元共担格局[9][22] 信号三：强化制度协同与临床衔接以促进“双目录”落地 - 通知要求各地于2026年1月1日零时起全面切换新版基本医保目录，严禁地方擅自增删品种或调整支付限制，以“全国一盘棋”的刚性约束终结待遇碎片化问题[10][24] - 针对“进得了目录却进不了医院”的问题，通知要求所有定点医疗机构原则上在2026年2月底前召开药事会，及时将新增药品纳入院内采购目录，并重申谈判药品不受“一品两规”、药占比、医保总额等行政性限制影响[12][26] - 对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议”，这是在DRG/DIP支付改革背景下为有价值创新疗法保留的“例外通道”[12][26] - 通知要求各省在2025年12月底前完成新增药品在省级集采平台的挂网，且挂网价不得高于国家确定的医保支付标准，同时继续强化“双通道”机制，便利患者在零售药店购药[13][26] - 对于商保创新药目录内药品，通知明确其挂网、进院、配备等环节“原则上参照医保谈判药品执行”，且不计入医院的自费率考核指标，也不纳入集采替代监测范围，以解除医疗机构的后顾之忧[13][27] - 政策鼓励将商保目录药品接入“医保药品云平台”，支持开展真实世界价值评价，并探索医保与商保“一站式结算”，为商业保险公司精准定价、开发专属产品提供基础设施支撑[14][27]