2025年11月14日晚，患儿许某某在宁波大学附属妇女儿童医院（以下简称妇儿医院）接受心脏手术后不 幸离世。宁波市卫健委今天通报了调查组调查进展。通报全文↓ 关于家属和网民关心的其他问题，调查组也进行了认真负责的调查。主刀医师1994年7月毕业于温州医 学院儿科医学专业，2014年1月被聘为小儿外科学主任医师，具备开展本次手术的资质。经查，患儿手 术所在手术间配有两个监控摄像头，其中一个用于实时监控的广角全景摄像头，未配置存储介质，不具 备回放功能，相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。另一个专用于麻醉车监控，配置存储介 质，具有视频回放功能。同手术室的其他手术间监控摄像配置相同。医院儿童重症监护病房的病室内未 安装摄像设备。上述区域监控摄像配置符合相关规定。 我们向家属再次表示深切慰问，并致以诚挚的歉意。我们将积极支持家属依法维护合法权益，尽力提供 各种帮助。我们将深刻吸取教训，切实加强全市医疗卫生行业规范化管理，开展医疗质量安全专项整 治，全面排查风险隐患，对存在的问题认真整改。在此，诚恳接受新闻媒体和社会舆论监督，感谢广大 网友和公众的关心关注。 调查组认为，医疗团队对手术风险评估不足、手术操作存在 ...

根据调查中发现的问题，宁波市卫健委责成妇儿医院作出深刻检查，给予妇儿医院党委书记警告处分、 院长记大过处分，给予分管副院长免职处理。妇儿医院免去主刀医师外二科（心胸）主任职务、暂停其 诊疗活动；免去麻醉医师的科主任职务、暂停其诊疗活动；暂停儿童重症监护病房主管医师诊疗活动。 接下来，将根据医疗事故技术鉴定结果对相关人员依法依规严肃处理。 关于家属和网民关心的其他问题，调查组也进行了认真负责的调查。主刀医师1994年7月毕业于温州医 学院儿科医学专业，2014年1月被聘为小儿外科学主任医师，具备开展本次手术的资质。经查，患儿手 术所在手术间配有两个监控摄像头，其中一个用于实时监控的广角全景摄像头，未配置存储介质，不具 备回放功能，相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。另一个专用于麻醉车监控，配置存储介 质，具有视频回放功能。同手术室的其他手术间监控摄像配置相同。医院儿童重症监护病房的病室内未 安装摄像设备。上述区域监控摄像配置符合相关规定。 宁波市卫生健康委员会向家属再次表示深切慰问，并致以诚挚的歉意。宁波市卫生健康委员会将积极支 持家属依法维护合法权益，尽力提供各种帮助。将深刻吸取教训，切实加强全市医疗卫 ...

调查组认为，医疗团队对手术风险评估不足、手术操作存在过失、术中出现突发情况未及时告知、术后 监护处置有缺陷，具体医疗过错及其责任程度需在医疗事故技术鉴定等完成后予以明确；医院存在医疗 质量安全制度落实不到位、风险防范能力不足、应急处置不力、人文关怀缺乏等问题。 根据调查中发现的问题，宁波市卫生健康委员会责成妇儿医院作出深刻检查，给予妇儿医院党委书记警 告处分、院长记大过处分，给予分管副院长免职处理。妇儿医院免去主刀医师外二科（心胸）主任职 务、暂停其诊疗活动；免去麻醉医师的科主任职务、暂停其诊疗活动；暂停儿童重症监护病房主管医师 诊疗活动。接下来，将根据医疗事故技术鉴定结果对相关人员依法依规严肃处理。 关于家属和网民关心的其他问题，调查组也进行了认真负责的调查。主刀医师1994年7月毕业于温州医 学院儿科医学专业，2014年1月被聘为小儿外科学主任医师，具备开展本次手术的资质。经查，患儿手 术所在手术间配有两个监控摄像头，其中一个用于实时监控的广角全景摄像头，未配置存储介质，不具 备回放功能，相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。另一个专用于麻醉车监控，配置存储介 质，具有视频回放功能。同手术室的其他手术 ...

事件概述 - 重庆医科大学附属儿童医院一名医生在为患儿进行诺西那生钠鞘内注射治疗时，存在违规存储药物的情况[1] - 患儿马某某因确诊脊髓性肌萎缩症(Ⅱ型)于2025年12月9日入院接受治疗，并于12月10日出院[1] - 治疗后，患方根据药物说明书指出，诺西那生钠应在2℃至8℃冷藏保存，不得冷冻，因此认为注射药物疑似失效[1] 事件具体过程 - 2025年12月9日，医生取药后于13时54分将药物放入冰箱冷冻层[1] - 14时17分，药物被从冷冻层取出放入冷藏层[1] - 14时24分，药物从冷藏层取出复温[1] - 腰椎穿刺成功后，于14时34分开始鞘内注射药物[1] - 注射后观察患儿未见不良反应[1] 官方回应与处理 - 重庆市卫生健康委员会组建专项调查组进行初步核查，确认当事医生存在违规存储药物情况[1][2] - 官方表示将依法依规对当事医生进行严肃处理[1][2] - 以保护患儿健康和积极救治为首要原则，迅速组织相关专家会诊评估对患儿病情的影响，并制定进一步治疗方案[2] - 重庆市卫生健康委将继续深入调查，并持续加强医疗质量安全监管，规范医务人员诊疗行为[2]

事件概述 - 重庆市卫生健康委就重庆医科大学附属儿童医院为患儿注射疑似失效药的情况组建专项调查组进行核查 [1] - 患儿马某某因确诊脊髓性肌萎缩症（Ⅱ型）于2025年12月9日入院接受诺西那生钠鞘内注射治疗 [1] - 患儿于12月10日出院后 患方根据药物说明书反映注射药物疑似失效 [1] 诊疗过程与违规操作 - 2025年12月9日 医生取药后于13:54将药物放入冰箱冷冻层 14:17将药物从冷冻层取出放入冷藏层 14:24将药物取出复温 [1] - 腰椎穿刺成功后于14:34开始鞘内注射药物 注射后观察患儿未见不良反应 [1] - 诺西那生钠说明书要求药物应在2℃—8℃下冷藏保存 不得冷冻 [1] - 初步调查确认当事医生存在违规存储药物情况 [1] 后续处理与监管措施 - 重庆市卫生健康委将依法依规对当事医生进行严肃处理 [1] - 相关部门以保护患儿健康和积极救治为首要原则 迅速组织专家会诊评估对患儿病情的影响并制定进一步治疗方案 [1] - 重庆市卫生健康委表示将继续深入调查 并持续深入开展医疗质量安全监管以规范医务人员诊疗行为 [1]

事件概述 - 重庆医科大学附属儿童医院发生一起医生违规存储药物事件 患儿马某某因确诊脊髓性肌萎缩症（Ⅱ型）于2025年12月9日入院接受诺西那生钠鞘内注射治疗 但医生在取药后存在不当存储操作[1] - 具体操作流程为 医生于13:54将药物放入冰箱冷冻层 14:17移入冷藏层 14:24取出复温 并于14:34开始注射 注射后患儿未见不良反应并于次日出院[1] - 问题核心在于 诺西那生钠说明书要求药物应在2℃—8℃下冷藏保存且不得冷冻 患方据此认为注射药物疑似失效[1] 官方调查与处理 - 经重庆市卫生健康委专项调查组初步调查 确认当事医生存在违规存储药物情况 将依法依规对其进行严肃处理[1] - 官方表示始终以保护患儿健康和积极救治为首要原则 已迅速组织专家会诊评估对患儿病情的影响 并进一步制定治疗方案[1] - 重庆市卫生健康委下一步将继续深入调查 并持续加强医疗质量安全监管 规范医务人员诊疗行为 严防违规操作发生[2] 涉及药物与治疗 - 事件涉及药物为诺西那生钠 用于治疗脊髓性肌萎缩症 该药物对存储温度有严格规定 必须在2℃—8℃冷藏 禁止冷冻[1] - 患儿所患疾病为脊髓性肌萎缩症（Ⅱ型） 治疗方式为诺西那生钠鞘内注射[1]

事件调查与问责 - 国家卫生健康委联合教育部等部门对5家机构和19名涉事人员进行全面调查并严肃追责问责 [1] - 调查涉及医疗机构管理、学术论文管理、成绩单造假及学位论文抄袭剽窃等问题 [2] - 吊销肖某医师执业证书并撤销董某莹四项证书 [1] 行业管理问题 - 医疗机构存在医疗质量安全管理制度不健全和落实不到位问题 [2] - 相关负责人履行责任不力且对论文署名把关不严 [2] - 需完善医务人员准入考核机制并将职业道德作为硬指标 [3] 行业建设方向 - 需构建长效机制以夯实医疗质量安全防线 [2] - 建立动态监管体系并对重点岗位实施全程监督 [3] - 通过严格学风塑造纯粹医风强化职业信仰 [3] 价值观强化 - 强调"人民至上、生命至上"和"健康所系 性命相托"的职业精神 [2][3] - 要求医务工作者将更多精力投入临床服务工作 [2] - 倡导敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献的职业精神内化于心 [3]

事件调查与处置 - 国家卫生健康委联合教育部等部门对肖某董某莹事件进行严肃追责问责 回应社会关切并顺应民意 [1] - 调查坚持实事求是和客观公正原则 针对涉事人员及机构开展核查并及时通报进展 [1] - 通报体现对医学人才培养 医疗质量安全和医德医风建设的高度重视 彰显对行业不正之风零容忍态度 [1] 医学人才培养与行业建设 - 医学院校需建立科学严格的选拔培养制度 打造医术精湛且医德高尚的医务人员队伍 [2] - 国家卫生健康委发布《医务人员职业道德准则（2025年版）》 要求规范道德行为并弘扬职业精神 [3] - 医疗行业需加强医德医风和校风教风建设 引导医务工作者恪守职业准则成为人民健康守护者 [3] 医疗行业现状与成就 - 中国人均预期寿命达79岁 主要健康指标居于中高收入国家前列 [2] - 医务人员被定义为人民生命健康守护者和健康中国建设主力军 在危急时刻用生命守护生命获得社会赞誉 [2] - 国家卫生健康委组织开展全国医疗质量安全专项整治 旨在保障人民健康并爱护医务人员群体 [3]

医疗行业监管与问责 - 国家卫生健康委联合教育部等部门对肖某董某莹事件进行严肃追责问责，体现对医疗行业不正之风"零容忍"的态度 [1] - 调查组坚持实事求是原则，及时通报事件进展，以公开透明方式赢得公众信任 [1] - 有关部门以刀刃向内、刮骨疗毒的勇气清除医疗行业"毒瘤"，重塑行业形象 [1] 医学人才培养与职业道德 - 医学院校需建立严格选拔培养制度，打造医术精湛、医德高尚的医务人员队伍 [2] - 医生成长需经过千锤百炼，不能走捷径，体现对生命的尊重和敬畏 [2] - 国家卫生健康委发布《医务人员职业道德准则（2025年版）》，规范道德行为，弘扬职业精神 [3] 医疗质量与健康中国建设 - 我国人均预期寿命达79岁，主要健康指标居中高收入国家前列 [2] - 医务人员是健康中国建设主力军，用生命守护生命赢得社会赞誉 [2] - 医疗质量安全专项整治活动开展，体现对人民生命健康负责的态度 [3] 行业规范与发展方向 - 医疗行业需加强医德医风建设，弘扬敬佑生命、救死扶伤的职业精神 [3] - 引导医务工作者恪守医德医风医道，夯实中国式现代化的健康基础 [3] - 医疗质量安全是行业生命线，关乎人民群众健康权益和生命安全 [3]

医疗机构医疗质量安全专项整治行动 - 国家卫健委等三部门联合印发《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，自2025年6月至2026年5月开展为期1年的专项整治行动 [1] - 行动旨在解决医疗质量安全领域突出问题，重点围绕核心制度落实，保障医疗质量和患者安全 [1] - 整治范围覆盖全国二级以上医疗机构，包含10个方面内容 [2] 医疗质量安全领域现存问题 - 普遍性问题包括住院门诊交叉感染、过度治疗、错误诊治、抗生素滥用耐药、手术事故等 [2] - 专项性问题包括全病程管理不完善、肿瘤患者无效低效治疗、急诊急救中低死亡风险患者死亡重伤等 [2] - 医疗质量安全管理制度体系和工作机制存在不健全、不完善、落实不到位等情况 [2] 专项整治具体内容 - 包含可量化部分如未建立督导考核机制、主要负责人未定期召开会议等 [3] - 也包含难以量化部分如首诊负责制落实不到位、未坚持"预防为主"理念等 [3] - 10个整治方面涵盖管理体系、制度机制、风险防范、科室管理、文书规范、感染控制、隐私保护、电子病历、医德医风等 [2] 专项整治实施阶段 - 2025年6月为启动阶段，进行动员部署 [3] - 2025年7-9月为自查自纠阶段，医疗机构梳理整改问题 [3] - 2025年10月-2026年3月为集中整治阶段，加强指导监管 [4] - 2026年4-5月为总结评估阶段，推进制度建设强化监管 [4] 行动推进关键措施 - 坚持医患共同感知认知，先形象再抽象 [4] - 结合行动形成长效体系保障 [4] - 巩固正能量理念，鼓励医患共同促进质量安全 [4] - 对违规责任科室和个人严肃处理，落实不力追究领导责任 [4] 行动预期影响 - 将带来革命性、根本性的医疗质量安全提升 [5] - 与深化医改同期推进高质量发展 [5] - 改善社会舆论，吸引社会监督，强化行业进步信心 [5] - 国家卫健委已连续4年制定《国家医疗质量安全改进目标》，持续推进质量改进 [5]