国家医保局发布医保基金清算提质增效三年行动计划 - 核心目标是缩短医保基金清算周期，减轻医疗机构垫资压力，促进医疗、医保、医药协同发展 [1][2] - 计划分为三个阶段：2026年为起步阶段，2027年为提速阶段，2028年为全面实施阶段 [2] 具体阶段目标与时间表 - **起步阶段 (2026年)**：所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，试点地区需在2026年3月底前完成，清算资金占基金拨付比例调整到5%左右 [2] - **提速阶段 (2027年)**：所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算，试点地区于2027年3月底前完成，清算资金占基金拨付比例调整到3%至5% [2] - **全面实施阶段 (2028年)**：自2028年起，所有统筹地区于每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的比例控制在3%左右 [1][2] 核心改革措施：即时结算与季度清算 - 全面推进医保基金即时结算，目标到2026年底，即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上 [5] - 探索推进“季度清算”创新模式，将年度清算改为按季度清算，以缩短周期、加快医院资金回笼 [1][3] - 月度拨付时限已逐步压缩至医疗机构申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算，年度清算周期已大幅缩短 [4] 改革范围与覆盖对象 - 结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金 [5] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速和即时结算范围 [1][5] - 推进二级及以上定点医疗机构“应纳尽纳”，并逐步将符合条件的定点零售药店纳入即时结算机构范围 [5] 对医疗机构与医药行业的积极影响 - 清算提速可缓解医疗机构对现金流的渴求，减轻其资金垫付压力 [2][3] - 医疗机构资金压力减轻有助于传导至药品生产企业和流通企业，缓解长期存在的“回款难”问题 [2] - 地方实践表明（如江苏宿迁），季度清算机制能大幅提升医保基金清算效率，显著减轻医疗机构资金垫付压力 [3] 配套工作机制与保障 - 要求省级医保部门制定全省行动方案，明确时间表与路线图 [2] - 强调严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用 [1] - 针对清算难点（如按病种付费），要求将工作分解到平时，加强日常沟通协商与争议处理，并提升医疗机构和医务人员在清算中的参与度 [3]