政策指引与行业方向 - 国家卫健委发布《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，旨在指导各地提升基层慢性病健康管理服务能力，提供“一站式”功能整合的服务 [1] - 指引要求基层机构具备慢性病预防、诊疗、健康管理、转诊及信息汇总流转等核心功能 [1] - 指引强调需合理划分健康服务区与诊疗区，做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅 [1] - 指引要求配备全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等卫生专业技术人员 [1] - 指引提出需根据服务需要配备相关设施设备，并加强数智化应用，推进诊疗、体检、公卫等信息数据交汇共享 [1] - 辽宁省卫健委表示下一步将把预防、诊疗和康复整合，让群众在家门口一站式解决健康管理问题 [13] 服务模式与实施案例 - 部分地区已尝试探索基层慢性病管理服务，为居民提供家门口“一站式”解决筛查、诊断、治疗、随访的服务 [2] - 辽宁沈阳长白社区卫生服务中心设有“一站式”慢性病健康管理区，由全科医生和护士为患者提供从筛查、诊断到随访的全程服务 [2] - 该中心于今年11月将呼吸慢病原先分散的管理环节整合衔接，形成了连续、闭环的健康服务链 [3] - 社区卫生服务中心对居民慢性病的管理，实现了从“定期随访”到“实时监测、及时预警、主动干预”的升级 [9] - 辽宁通过紧密型县域医共体建设、家庭医生签约服务与基本公共卫生项目等措施，组建了1.4万个“1+N”签约服务模式的家庭医生服务团队，为慢病患者提供个性化服务包 [9] 数智化应用与诊疗创新 - 沈阳长白社区卫生服务中心通过数智化手段，将筛查、诊断、治疗、随访等环节形成一条连续的服务链 [5] - 该中心设有“呼吸慢病数智诊疗中心”，居民肺功能检测数据可实时传输至医生管理终端 [3] - 对于慢阻肺病患者，该中心利用远程设备监测用药，数据实时传回，可实现有问题马上干预 [5] - 加强数智化应用旨在推进实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享 [1] 患者体验与价值体现 - 居民反馈在社区医院就诊距离近、服务态度好，并能免费进行肺功能检测和拿药，实现了“一步搞定”的便利 [3] - 有居民通过社区医院的问卷筛查被建议进行肺功能检查，从而检查出了此前未在意的慢阻肺，体现了早期发现的价值 [7] - 上级医院专家通过每周到基层出诊、派驻专家、远程会诊及培训带教等方式，助力实现疾病的早诊、早控 [11] - 专家认为疾病的早诊、早控比等到患者出现严重并发症再到大医院抢救更有意义 [11]

政策核心目标 - 国家卫健委发布指导意见，旨在为城乡社区提供系统、连续、优质的慢性病健康管理服务 [1] - 政策聚焦高血压、2型糖尿病、慢阻肺病等重点人群，优化服务内容和服务流程 [1][2] - 明确时间表：到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务；到2030年，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用 [1] 服务体系建设 - 整合服务功能的核心在于发挥四类机构作用：乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为服务枢纽，村卫生室（社区卫生服务站）发挥基础性作用，紧密型医联体牵头医院或上级医院提供支持，疾病预防控制中心等专业公共卫生机构负责技术指导 [1] - 重点开展五个方面工作：慢性病风险评估与服务、慢性病患者分类分级健康管理服务、慢性病患者多病共管服务、慢性病中医药健康服务、慢性病患者自我健康管理 [2] 服务模式与内容 - 将通过设立“一站式”基层慢性病健康管理中心、开展对接转诊服务、进行健康教育等方式推进服务 [1] - 目标是使慢性病患者对基层慢性病健康管理服务的利用逐步提高，服务惠及人群进一步扩大 [1]